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Recommandations et attitude pratique

23 oct 2012

Maternité : comment définir des marqueurs pertinents de qualité de prise en charge ?

P. POULAIN, CHU Rennes
La recherche de la qualité en obstétrique est une préoccupation constante : la sécurité pour nos patientes et leur nouveau-né est l’une des bases de notre métier. La littérature montre des approches très élaborées dans ce domaine. À partir de quelques données récentes, nous avons voulu prendre une orientation adaptée à notre structure. Le service obstétrical du CHU de Rennes est une maternité de niveau 3, ayant réalisé 4 029 accouchements, soit 4 143 naissances, en 2010.
Quelques approches de recherche de marqueurs • Un travail réalisé à Genève a proposé d’identifier des indicateurs cliniques utilisables par les anesthésistes, les obstétriciens et les pédiatres pour mesurer la sécurité des soins en obstétrique (1). Des experts ont retenu 44 indicateurs et appliqué la méthode DELPHI. Chaque membre d’un comité de 30 experts des professions représentées en salle d’accouchement a reçu un questionnaire destiné à mesurer ces indicateurs de sécurité en obstétrique. Chaque indicateur a été classé selon une échelle de 1 (le plus représentatif) à 7 (moins représentatif). Le processus a été répété une 2e fois en fournissant aux experts le score moyen obtenu « lors du premier tour ». Une liste des indicateurs, classés par ordre décroissant de pertinence selon le score, a été obtenue (encadré ci-dessous).   NB : seuls les 13 premiers indicateurs (jusqu’à un score ≤ 2,33) sont jugés très pertinents ; sont finalement retenus les 6 indicateurs notés en gras. Les 13 premiers indicateurs ont été jugés hautement représentatifs (score ≤ 2,33). Le résultat souligne l’importance accordée à l’organisation et au degré de formation des intervenants. Finalement, 6 indicateurs sont retenus. • Au Danemark, dans le cadre d’un programme national d’étude de la qualité des soins mis en place en 2000 autour de 8 thèmes (AVC, schizophrénie, cancer du poumon, fracture de hanche, etc.), il a été décidé en 2007 d’ajouter un 9e thème : la naissance (65 000 naissances par an dans ce pays). Un groupe de professionnels a décomposé toutes les procédures (obstétricale, anesthésique, pédiatrique) autour d’un accouchement, répertoriant plus de 20 indicateurs. Chaque indicateur devait être pertinent, mesurable, validé par la littérature, applicable sur le terrain, accepté par tous, pouvant être lié à des situations à risque ou faire l’objet d’une mesure préventive. Le groupe a retenu finalement 8 indicateurs de sécurité et de qualité des soins (encadré, p.7). Les objectifs à atteindre sont affichés pour chaque indicateur : il s’agit d’objectifs nationaux, indifféremment du type de structure d’accouchements. Ce dernier point fait intervenir la notion de population obstétricale à haut risque ou à bas risque : certains indicateurs ne peuvent être interprétés de la même manière selon la population étudiée (taux de césariennes, d’hémorragies de la délivrance, etc.). Il est intéressant de reconnaître, au sein d’une structure de niveau 3, « sa » population à bas risque et d’y connaître le taux de césariennes ou d’hémorragies de la délivrance. C’est ce que souligne la démarche de l’AUDIPOG en définissant une souspopulation obstétricale à bas risque(3). • Aux États-Unis, une autre approche a consisté à mesurer les effets d’interventions pour améliorer la sécurité en obstétrique( 4). Les indicateurs retenus sont la réalisation de transfusions sanguines, le décès maternel, l’admission de la patiente en réanimation, le retour en salle d’opération après un accouchement, la rupture utérine, une déchirure du 3e ou 4e degré. C.M. Pettker et coll. ont pu démontrer que l’application de ces indicateurs permet des mesures correctrices et une baisse significative (2,5 %) des évolutions défavorables.   L’expérience rennaise Finalement, au vu de ces expériences, nous avons retenu 12 marqueurs de qualité obstétricale que nous utiliserons dans notre pratique au CHU de Rennes : • Le taux de déchirures de degré III ou IV, marqueur faisant intervenir le respect du périnée et la capacité à prévenir les lésions les plus graves susceptibles d’un retentissement fonctionnel. Seul un diagnostic clinique est retenu. Les recommandations pour la pratique de l’épisiotomie en 2004(5) et des extractions instrumentales en 2008(6) servent de ligne de conduite. Notre pratique fait état de 1 % de survenue de périnée complet ou complet compliqué, sans pouvoir affirmer l’exhaustivité du recueil. • Le taux de ruptures utérines, marqueur de sécurité maternelle et foetale. En 2010, nous avons répertorié 6 cas de rupture utérine (1,4 ‰), de diagnostic clinique, exclusivement en cours de césarienne, sans pouvoir affirmer l’exhaustivité. Une enquête rétrospective sur 26 359 accouchées à l’hôpital Jean-Verdier, publiée en 2010(7), révèle un taux de 4 ‰ et 0,4 ‰ en ne tenant compte que des ruptures complètes. À notre sens, il faut étudier l’ensemble des ruptures et distinguer le sous-groupe des accouchements sur utérus cicatriciel. • Le taux d’hémorragies de la délivrance Nous ne retiendrons que les hémorragies sévères ≥1 000 ml (réel risque maternel). Ce marqueur est intéressant dans la population à bas risque où le taux maximal accepté devrait être de l’ordre de 4 %(2). Une hémorragie de la délivrance a été constatée dans 5,7 % de nos accouchements en 2010 (230 cas). • Le taux de césariennes non programmées Le taux global de césariennes est connu de toutes les structures obstétricales, variant d’un site à l’autre du fait du recrutement et des pratiques. En 2010, nous avons effectué 764 césariennes (18,9 % de 4 029 accouchements), dont 529 césariennes non programmées (13,1 %). Il est intéressant de suivre le taux de césariennes non programmées des grossesses à bas risque (taux inconnu dans notre activité actuellement) : l’interprétation ne doit pas être dissociée de l’état néonatal. • Le délai décision/naissance des césariennes urgentes Ce marqueur repose sur le travail des équipes obstétricales du CHU de Lyon(5). Trois procédures sont distinguées : – urgence vitale pour la mère ou pour le nouveau-né (code rouge) avec un objectif de 15 minutes de la prise de décision à la naissance de l’enfant ; – danger immédiat (code orange) avec un objectif de maximum 30 minutes ; – pas de réelle urgence (code vert) avec un objectif de 60 minutes. Ces équipes ont pu constater des effets bénéfiques en termes de délais en réalisant un effort d’information, et en comparant 2 périodes (2003, mise en place des codes) et 2007 (format ion des équipes aux protocoles), sans que cette évolution s’accompagne d’une augmentation des complications maternelles, mais sans variations significatives de la morbi-mortalité néonatale (tendance à l’amélioration). Cette expérience montre que le suivi d’un marqueur permet de s’améliorer. • Le taux d’infections nosocomiales après césarienne Il fait l’objet d’un suivi institutionnel dans notre établissement. Nos résultats en 2009 (2,2 % d’infections nosocomiales après césariennes non programmées, dont 1,4 % d’infections du site opératoire/ISO) ont conduit à des mesures correctrices, discutées avec le service d’hygiène du CHU de Rennes (taux d’ISO à 0,7 % en 2010). • complications neurologiques périphériques ou centrales après un accouchement, marqueur de gravité lié à la pratique d’une anesthésie. Nous n’en connaissons pas actuellement la fréquence sur notre site. Dans tous les cas, ce repérage doit conduire à la discussion de ces dossiers en réunion de morbi-mortalité (RMM) : ces réunions sont en place dans notre structure depuis 2 ans, dans le cadre d’un programme institutionnel. • réadmission non programmée au bloc opératoire après un accouchement, pratiquement toujours révélatrice d’une complication évitable a priori (thrombus vaginal, reprise opératoire d’une césarienne…). Nous ne connaissons pas la fréquence de ces événements. • Taux de traumatismes du nouveau-né Il s’agit des fractures (clavicule, membres, embarrure du crâne), lésions neurologiques (paralysie faciale, plexus brachial, atteinte médullaire), plaies (incision cutanée par le bistouri, brûlures, etc.), céphalhématome, traumatisme viscéral (abdominal, etc.). Cet item est répertorié dans le service avec une sous-estimation ne permettant aucune interprétation. • Taux de pH néonatal < 7,10, marqueur fondamental de l’état néonatal. Nous effectuons lors de chaque naissance ce prélèvement au cordon (prélèvement artériel). Le seuil de 7,10 est le plus souvent reconnu comme marqueur global de surveillance ; un seuil < 7 doit être distingué, correspondant à une asphyxie sévère selon les critères internationaux. Ces marqueurs peuvent être rapportés à la population générale de la maternité, mais aussi au groupe à bas risque. Un pH néonatal < 7,10 ne devrait pas concerner plus de 1 % des nouveau-nés (2). Nous évaluons à 3,4 % nos résultats en 2010, peut-être expliqués par un recrutement à haut risque, devant entraîner une réflexion sur nos conduites.   • Taux de nouveau-nés M 37 SA admis en néonatologie de façon non planifiée, marqueur intéressant car s’adressant par définition à une population à faible risque, reflet de la pratique de base en obstétrique et en néonatologie. Nous ne connaissons pas actuellement les données de cet indicateur. • Taux de naissance d’un enfant en bonne santé après un accouchement non compliqué. Il s’agit d’un marqueur positif. Son suivi ne doit concerner que les accouchements par voie basse en excluant césariennes, extractions instrumentales, épisiotomies, lésions périnéales de degré III ou IV, hémorragies de la délivrance. Le nouveau-né doit avoir un score d’Apgar _ 9 à 5 minutes. Le seuil à atteindre est d’au moins 60%des naissances par voie basse(2). Nous aurions pu ajouter le taux d’analgésie locorégionale, mais l’interprétation devrait tenir compte du désir des parturientes et être capable de reconnaître celles qui ne souhaitaient pas recourir à une analgésie locorégionale. La liste des indicateurs pourrait s’étendre, mais rendrait l’application et l’aspect pédagogique pour l’équipe beaucoup moins évidents.   Conclusion Cette démarche qualité (ou sécurité) en obstétrique prend de l’ampleur et la plupart des équipes expriment le besoin de prendre du recul par rapport à leur pratique en disposant de moyens pour apprécier la qualité des prises en charge et éventuellement les améliorer, au bénéfice des patientes et de leur nouveau-né. Nous avons décidé de mettre en place une telle démarche en nous inspirant des données de la littérature. Une telle action n’est pas simple puisqu’après avoir défini ces critères, il convient maintenant de mettre en place ces mesures en collaboration avec la cellule qualité du CHU ainsi que le service d’informatique hospitalière pour obtenir un résultat aussi optimal et rapide que possible. Ensuite, c’est toute l’équipe obstétricale qui doit travailler régulièrement pour reconnaître les améliorations à apporter dans sa pratique.

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