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Recommandations et attitude pratique

24 juin 2012

La gestion des risques pour le nouveau-né en salle de travail

S. PARAT*, K. HILLION** *Maternité, hôpital Cochin, hôpital Necker-enfants malades, Paris **Maternité, hôpital Cochin ; hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris
Le risque médical peut être défini par l’ensemble des facteurs qui peuvent entraîner un dommage physique ou psychique pour le malade du fait d’événements indésirables et imprévus. L’article se limite au risque du nouveau-né (décès, séquelles, hospitalisation prolongée, etc.), parents et équipe soignante étant menacés par des risques différents.
La gestion des risques vise à réduire l’ensemble des risques (risque à la personne, risques juridique et financier). Elle suit un processus continu, coordonné et intégré à l’ensemble de l’organisation : – identification des risques ; – analyse en termes de fréquence et de gravité ; – mise en place de stratégies opérationnelles tenant compte des ressources financières et humaines disponibles ; – évaluation des nouvelles stratégies. Identification des situations à risque Toutes les situations de détresse néonatale, anoxo-ischémie, mais aussi détresses respiratoires, hémodynamiques, neurologiques… constituent un risque pour le nouveau- né. S’y associent les risques infectieux et métaboliques.   Stratégies Deux types de stratégies sont envisagés pour limiter les risques : – des stratégies préventives définissant des procédures qui permettent d’éviter ou de limiter le risque ; – des stratégies réactives qui concernent les situations inattendues auxquelles il est souhaitable que les équipes soient préparées. Ces deux stratégies sont nécessaires, mais plus les stratégies préventives sont développées, moins les stratégies réactives auront besoin d’être activées.   Stratégies préventives ● Le respect des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) concernant l’orientation pendant la grossesse des femmes enceintes en vue de leur suivi et de leur accouchement, permet une naissance dans un lieu adapté au risque périnatal. Quand le risque apparaît secondairement, les indications de transfert in utero sont discutées avec l’équipe obstétricale de la maternité, ainsi que dans le cadre de son réseau. Toute maternité de type 1 doit, au minimum, avoir établi une ou plusieurs conventions avec des maternités possédant les unités d’hospitalisations nécessaires (décret 98-899 du 9 octobre 1998). Ainsi, le transfert prénatal dans un centre de périnatalogie adapté est indiqué si l’enfant risque d’avoir besoin d’une réanimation ou de soins intensifs lorsque la maternité n’en possède pas. Ceci concerne les enfants prématurés (âge gestationnel limite à définir en fonction du type de maternité) et les malformations de diagnostic prénatal nécessitant une prise en charge spécialisée dès la naissance. Néanmoins, ce risque est à chaque fois évalué en regard du risque maternel d’un transfert. Une étroite communication entre obstétricien et pédiatre est donc nécessaire. ● Lister les situations à risque Une autre stratégie préventive consiste à établir la liste des circonstances dans lesquelles un opérateur entraîné à la réanimation néonatale doit être appelé avant l’accouchement. Le moyen de le joindre doit être parfaitement clair pour tous. Si les décrets de périnatalité de 1998 imposent qu’au minimum un pédiatre soit joignable 24 heures sur 24 dans toute maternité, il n’y a pas encore de recommandations officielles en France sur la liste des indications d’appel systématique. C’est à chacun, en fonction de son type d’établissement, de la qualification des sages-femmes ou des anesthésistes, de l’éloignement géographique, d’établir cette liste. Les indications les plus fréquentes et généralement consensuelles, sont rappelées dans le tableau. À l’inverse, l’appel du pédiatre avant une césarienne n’est pas nécessairement systématique et dépend essentiellement de l’indication de celle-ci. En cas de césarienne itérative, l’extraction à 3 SA limite le risque de trouble de résorption. Une extraction instrumentale pour non progression de la présentation, avec rythme cardiaque foetal normal, est généralement suivie d’une bonne adaptation néonatale. Après la naissance, plusieurs situations justifient une surveillance particulière de l’enfant (dépistage d’hypoglycémie et du risque infectieux chez le nouveau-né à risque). La formation des sagesfemmes et des auxiliaires, ainsi que la rédaction de protocoles clairs permettent de préciser les enfants à risque, les modalités de surveillance et les indications d’appel du pédiatre. La gestion des risques concernent bien d’autres domaines de risque qui doivent être analysés : ● L’environnement des soins La salle de réanimation de l’enfant doit être proche des salles de naissance, de dimension suffisante, la température de la pièce étant au minimum à 25 °C ; une place est déterminée pour la réanimation du nouveau-né avec un incubateur radiant et des fluides disponibles (lieu éventuel de stockage déterminé et sûr). Les dernières recommandations de réanimation néonatale insistent sur le bénéfice de débuter une réanimation par ventilation à l’air chez l’enfant à terme et avec un mélange air et oxygène chez l’enfant prématuré. Il est donc recommandé de posséder un mélangeur. Le contrôle quotidien des matériels est quotidien avec la traçabilité du contrôle. ● Les équipes La seule rédaction de protocoles médicaux et de protocoles de soins clairs, distincts et accessibles à tous ne suffit pas. Il faut qu’ils soient acceptés, connus et compris, particulièrement par les nouveaux personnels. D’autres points concernant les équipes sont majeurs : capacité dans les gestes techniques ou dans l’aide à ces gestes, entraînement ; responsabilité de chacun déterminée avec une fiche de poste respectée, effectifs suffisants ; bonne communication entre chaque membre de l’équipe, etc. ● Le risque iatrogène Risque d’une intubation sélective ou injustifiée ; prévention de la douleur ; matériel de réanimation en état de marche révisé ; prévention des infections nosocomiales (décontamination et stérilisation des matériels utilisés), etc. ● La logistique Matériel disponible adéquat, fonctionnement et lieu de stockage connus de tous et respectés, remplacement possible en cas de dysfonctionnement, maintenance assurée. Le choix du matériel tient compte de ce risque. Les procédures de transfert de patiente doivent être connues. ● Le risque juridique La disponibilité du dossier de la patiente est indispensable à la sage-femme et au pédiatre pour l’évaluation du risque en pré- et postnatal. La tenue de ce dossier et de celui de l’enfant à la naissance est impérative. Les discussions avec les parents sont retranscrites de façon claire dans le dossier. La gestion du risque implique la volonté de tous, car elle est, par essence, multidisciplinaire. C’est à ce niveau de la réflexion que l’évaluation des ressources financières et humaines permet d’envisager un certain nombre d’actions : achat de matériel, formations, etc. Contrairement à d’autres pays, il n’y a, en France, aucun programme national de formation, ni même aucune recommandation officielle concernant la réanimation néonatale. Pourtant, les formations théoriques et pratiques (simulations) ont démontré leur efficacité, au moins à court terme. Elles sont particulièrement nécessaires dans les maternités à bas risque, afin de maintenir un niveau d’entraînement compatible avec la prise en charge optimale des nouveaunés en détresse.   Stratégies réactives Plus de la moitié des nouveaunés nécessitant une assistance à la naissance naissent dans des circonstances de grossesse normales. La sage-femme est donc souvent en première ligne. La prise en charge du nouveau-né est simplifiée si toute la stratégie préventive a été mise en place : la formation du personnel de salle de naissance aux premiers gestes de réanimation, le matériel prêt et en état de marche, etc. La ventilation alvéolaire est primordiale. Celle-ci peut être pratiquée par masque et ballon ou insufflateur pneumatique manuel (type Néopuff®) particulièrement chez le nouveau-né prématuré. L’intubation n’est nécessaire que dans un plus petit nombre de cas. Le syndrome d’inhalation méconiale est désormais rare, probablement du fait de l’amélioration de la prise en charge obstétricale. L’aspiration trachéale n’est donc plus systématique chez le nouveau- né vigoureux. Elle se discute uniquement en cas de dépression cardio-respiratoire, même si des essais infructueux d’intubation ne doivent pas retarder trop longtemps la ventilation d’un enfant présentant une bradycardie sévère.   Identification des risques a posteriori L’analyse des accidents sévères, des événements sentinelles (c'està- dire qui auraient pu avoir des conséquences graves), des incidents et des dysfonctionnements fait partie inhérente de la culture de la gestion des risques. L’analyse de l’accident n’est pas centrée sur la recherche d’une faute, mais sur la recherche d’une (ou des) insuffisance(s) dans les défenses du système, qui a (ont) permis à l’erreur de l’opérateur de dégénérer en accident. Pour faire progresser la sécurité, il convient de considérer que l’accident n’est pas uniquement lié à l’erreur de l’opérateur.   Conclusion La gestion des risques en salle de naissance s’intègre dans une culture de service, car les domaines concernés par le risque sont multiples et ne concernent pas uniquement le pédiatre. C’est avec cette conscience commune et une grande communication entre chacun que le risque peut être diminué. Les stratégies préventives et l’analyse a posteriori des dysfonctionnements, même sans conséquence, apparaissent comme des points majeurs de la réflexion.

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