Du nouveau en contraception d’urgence : DIU au lévonorgestrel

Il s’agit d’une étude randomisée multicentrique conduite dans 6 cliniques en Utah ayant inclus, d’une part, 317 patientes consultant pour contraception d’urgence ayant eu un ou plusieurs rapport(s) sexuel(s) non protégé(s) dans les 5 jours précédant leur consultation et traitées par un DIU-LNG 52 mg et, d’autre part, 321 patientes traitées pour la même raison et dans les mêmes circonstances par un DIU-Cu (T380A, Paragard®). Le protocole prévoyait un test urinaire de grossesse un mois après l’insertion du dispositif intra-utérin. Une grossesse a été constatée dans le groupe des 317 femmes traitées par un DIU-LNG (taux de grossesse = 0,3 %, IC 95% : 0,01-1,7) et aucune grossesse n’a été constatée dans le groupe des 321 femmes traitées par le DIU-Cu (taux de grossesse = 0 %, IC 95 % : 0-1,1). Cela permet de conclure à une non-infériorité du DIU-LNG par rapport au DIU-Cu en contraception d’urgence. La tolérance des deux dispositifs intra-utérins fut, par ailleurs comparable (5,2 % d’effets indésirables dans le groupe DIU-LNG et 4,9 % dans le groupe DIU-Cu). Commentaires L’excellente efficacité du DIU-Cu en contraception d’urgence est universellement admise (taux de grossesse < 0,1 %)(2,3). L’efficacité des contraceptifs d’urgence oraux (Norlevo®, Ellaone®) est, pour rappel, inférieure à celle des DIU-Cu dans cette indication : taux de grossesse = 1,4 % à 2,6 %(1). Les DIU comme contraceptifs d’urgence ont un double avantage par rapport aux pilules contraceptives d’urgence (Norlevo®, Ellaone®) : ils sont plus efficaces et peuvent constituer une contraception de longue durée, efficace et bien tolérée en post-contraception d’urgence. Par ailleurs, les contraceptifs d’urgence oraux n’ont jamais démontré d’influence sur le nombre de grossesses imprévues et le nombre d’IVG, peut-être parce qu’ils ne sont pas utilisés après chaque épisode de rapport sexuel non protégé et parce qu’ils ne sont efficaces que s’ils sont utilisés avant l’ovulation. A contrario, les DIU agissent non seulement sur la fertilisation mais également sur l’implantation(4). Cette étude démontre également que le dispositif intra-utérin hormonal peut-être inséré n’importe quel jour du cycle (dès lors qu’un test de grossesse effectué auparavant est négatif(6). Ceci est un argument supplémentaire pour les partisans du Same Day, c’est-à-dire qu’on peut placer un DIU (et éventuellement faire un dépistage des IST) le jour même de la consultation de demande de cette contraception, évitant ainsi de faire revenir les patientes. Les futures stratégies concernant la contraception d’urgence devraient se concentrer, d’une part, sur l’utilisation plus fréquente du DIU-Cu et, si les résultats obtenus en Utah se confirmaient, celle du DIU-LNG et, d’autre part, sur la mise au point d’un contraceptif d’urgence oral plus efficace. Si le DIU-LNG a été choisi dans cette étude menée sous l’égide de l’université d’Utah, c’est que les femmes américaines préfèrent généralement le DIU-LNG au DIU-Cu, probablement du fait de son effet bénéfique sur les menstruations. Ce n’est généralement pas le cas en France où l’utilisation des DIU-Cu est relativement comparable à celle des DIU-LNG, si l’on se réfère au marché de la contraception(5). Il est, en tous les cas, permis de penser que cette nouvelle indication du DIU-LNG pourrait « booster » l’utilisation des dispositifs intra-utérins de toutes catégories en contraception d’urgence et obtenir un effet positif de cette méthode LARC (Long Acting Reversible Contraception) sur les grossesses non désirées et les IVG. Mais il faut que les résultats de cette étude en Utah soient confirmés et que la FDA approuve le DIU-LNG en contraception d’urgence (elle ne l’a toujours pas fait pour le DIU-Cu dans cette indication !).