Quel impact de la contraception progestative en post-partum ?

Les grossesses rapprochées (< 18 mois) sont associées à une augmentation des risques obstétricaux et néonataux tels que les métrorragies du troisième trimestre, la prééclampsie, l’anémie gravidique, les infections post‐partum, la rupture utérine après césarienne, le retard de croissance intra‐utérin, la mortalité périnatale et la prématurité(1,2). La planification des grossesses permet d’éviter ces risques. Elle peut aussi avoir un impact sur le taux d’interruptions volontaires de grossesse (IVG). On a en effet constaté qu’environ 6 % des IVG enregistrées en France en 2023 ont été réalisées dans l’année qui suit un accouchement. La reprise des cycles ovulatoires, et donc le retour de la fertilité, est rapide, dès le 21e jour après l’accouchement sauf en cas d’allaitement exclusif(3). C’est à partir de ce délai que la contraception devient nécessaire(4). Le choix de la contraception du post‐partum doit être réalisé en accord avec la femme dûment renseignée sur les options disponibles. Il dépend de plusieurs facteurs : l’allaitement maternel, le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), majoré en per‐partum et jusqu’à 6 semaines après l’accouchement, et les pathologies gravidiques (HTA gravidique, prééclampsie, diabète gestationnel, phlébite…)(4). Il est important d’évoquer la contraception au cours de la grossesse et d’informer la femme sur la contraception d’urgence. Le choix de la méthode sera confirmé lors de la consultation du post‐partum. Cette consultation permet également son renouvellement éventuel, sa surveillance ou la pose d’un dispositif de longue durée (dispositif intra‐utérin [DIU], implant)(4). Les femmes doivent connaître leur droit à faire renouveler une fois leur contraceptif oral pour une période supplémentaire de 6 mois par le pharmacien ou l’infirmière sur présentation d’une ordonnance datant de moins de 1 an. Les méthodes naturelles et les méthodes barrières sont moins efficaces et plus contraignantes que la contraception hormonale et le DIU.   Contraceptifs progestatifs : recommandations…   Les contre‐indications de la contraception progestative incluent la MTEV évolutive, les saignements génitaux inexpliqués, les cancers hormonodépendants (sein et utérus), les pathologies hépatiques sévères actuelles ou anciennes(4). Elle est possible chez toutes les femmes, allaitantes ou non, au moins à partir du 21e jour après l’accouchement ou en post‐partum immédiat notamment pour l’implant à l’étonogestrel (ENG). La pose d’implant à la maternité est déjà une pratique courante. Les méthodes de longue durée d’action sont à privilégier en prenant en compte le surpoids, le rare risque de migration, et le risque d’aménorrhée et de spotting. À propos de ces troubles menstruels, il faut rappeler que leur survenue est peu pertinente dans les 6 premières semaines post‐partum. Les injections d’acétate de médroxyprogestérone sont autorisées en France, mais peu utilisées en raison des risques de MTEV, de déminéralisation osseuse et de prise de poids. Leur utilisation est limitée à la fois dans leurs indications (impossibilité d’utiliser d’autres méthodes contraceptives) et dans le temps(4). La pose du DIU au lévonorgestrel (LNG) peut être réalisée en post‐partum immédiat, mais on sait que le taux d’expulsion est un peu plus élevé en cas d’insertion précoce. Il est donc préférable de respecter un délai de 28 jours après l’accouchement.   … et données de la littérature   L’association entre différents progestatifs et le risque de MTEV ont été évalués dans une étude cas‐contrôles chez des femmes en âge de procréer(5). Seuls l’acétate de norethindrone et l’acétate de médroxyprogestérone, qui sont les progestatifs à dose plus forte, sont significativement associés à une probabilité accrue de thromboembolie veineuse aiguë (TEV). Les contraceptifs progestatifs utilisés en France (voie orale, implant, DIU‐LNG) n’augmentent pas ce risque. Les auteurs notent que les rôles du type de progestatif, de la dose et de l’indication d’utilisation méritent d’être étudiés plus avant. D’après une étude prospective, randomisée, contrôlée, l’insertion de l’implant à l’ENG dans le post‐partum immédiat n’est pas associée à un taux accru de TEV dans les 30 jours suivant l’accouchement(6). L’interprétation de ces résultats est toutefois limitée par la petite taille de l’échantillon. Comme l’a montré une étude prospective de cohorte, l’insertion de l’implant en post‐partum immédiat n’altère pas la durée des lochies(7). Une revue de la littérature a permis de constater que la contraception progestative n’a pas d’effets sur l’allaitement ni sur la croissance ou le développement du nourrisson(8). Enfin, il est apparu dans une étude de cohorte suédoise que la dépression associée à la contraception hormonale peut être associée à un risque plus élevé de dépression post‐partum, confortant ainsi l’existence d’un sous‐groupe de femmes hormonosensibles(9). D’après la communication de Pauline Georges Picot (Paris), lors de la session « 30’ Chrono » réalisée avec la collaboration du laboratoire ORGANON. 34e salon de Gynécologie Obstétrique Pratique, 12 mars 2025.