Infection par le coronavirus SARS-CoV-2 ou COVID-19 chez les femmes enceintes - État des connaissances

Le virus Le nouveau coronavirus (SARS CoV-2) est une nouvelle souche de coronavirus responsable de la pathologie appelée COVID-19. Les coronavirus sont des virus à ARN. On les retrouve largement chez l’homme, les mammifères, les oiseaux et les chauves-souris. Ces virus peuvent provoquer des infections des voiesrespiratoires, du système gastro-intestinal et du système nerveux(1-3). Ainsi, d’autres infections causées par des coronavirus sont connues, avec des tableaux cliniques très variables allant des rhumes simples (HCoV 229E, NL63, OC43 et HKU1), à des syndromes respiratoires plus sévères comme le syndrome respiratoire du Moyen Orient (MERS-CoV) ou le syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV). Cette nouvelle souche de coronavirus présente 79 % d’identité nucléotidique en commun avec le SARS-CoV et environ 50 % avec le MERS-CoV(4). Épidémiologie Cette nouvelle souche a été pour la première fois identifiée dans la ville de Wuhan dans la province du Hubei en Chine en fin d’année 2019. Depuis lors, la Chine est le pays avec le plus grand nombre d’individus infectés. Le virus s’est ensuite rapidement propagé à travers les différents continents. L’Italie, l’Espagne et la France ont connu une période d’augmentation rapide du nombre de cas. La situation évolue rapidement partout dans le monde. L’OMS a décrit le 30 janvier 2020 la situation comme une urgence mondiale de santé publique(1,5) et comme une pandémie à dater du 11 mars 2020. Le virus semble transmis principalement par les gouttelettes transmises par voie respiratoire et/ou manuportée entre deux individus(1,5). Symptômes dans la population générale La majorité des personnes(80 %)(6) qui ont été infectées par le SARSCoV-2 n’ont eu que de légers symptômes de rhinite ou un syndrome grippal léger ou modéré. Il pouvait y avoir en particulier une toux, une fièvre et une dyspnée. Cependant, des tableaux plus graves sont décrits dans ce contexte (16 à 32 %) comme la pneumonie ou le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) quisont présents majoritairement chez les personnes âgées, les patients présentant une immunodépression ou des comorbidités telles que le diabète, une obésité, un cancer ou une maladie respiratoire chronique, et au moins deux femmes enceintes(1,5,7). Les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et radiologiques ont été décrites initialement dans la population générale par Huang et coll. chez des patients testés positifs au SARS-CoV-2(5). Dans leurs analyses sur 41 cas, 73 % étaient des hommes et l’âge moyen était de 49 ans. Les symptômes les plus courants au début de la maladie étaient la fièvre (98 %), la toux (76 %) la fatigue ou les myalgies (44 %), les expectorations (28 %) et les céphalées (8 %). Parmi ces cas 32 % ont développé un SDRA. Des anomalies ont été visualisées sur les scanners pulmonaires et il pouvait y avoir biologiquement une lymphopénie, une leucopénie et une thrombocytopénie. Les même stableaux cliniques ont été rapportés dans d’autres études plus larges(6,8) avec une fréquence très variable des différents symptômes allant par exemple de 43,8 %(6) à 98,6 %(8) pour la fièvre, et une fréquence des formes sévères d’environ 16 % pour les formes sévères. L’incidence des infections asymptomatiques n’en est pas connue. L’estimation globale du taux de létalité (en incluant les personnes asymptomatiques et symptomatiques) semble être de l’ordre de 1 %(9,10) mais ces estimations doivent être considérées avec précautions car les connaissances sur l’épidémie encore en cours sont limitées, et le taux de létalité est étroitement lié à la politique de dépistage des différents pays. Chez les enfants, le SARS-CoV-2 semble être plus rarement identifié ; la plupart des enfants infectés présenteraient des symptômes bénins(11,12). Les données de la littérature suggèrent que la période d’incubation serait d’environ 5 jours (entre 2 et 14 jours)(5). La période de contagiosité pourrait précéder l’apparition des symptômes(13). Chez la femme enceinte (tableau 1) La revue de la littérature actuelle, bien que très limitée chez la femme enceinte, semble montrer que les symptômes sont les mêmes que ceux de la population générale pour la grande majorité des femmes, qui donc ne ressentiraient que de légers symptômes de rhinite, ou un syndrome grippal avec potentiellement de la toux une fièvre ou une dyspnée. Mais ces femmes peuvent également présenter des symptômes plus graves tels que la pneumonie ou le SDRA comme les autres populations à risque(7,14). Deux cas de femmes enceintes ayant nécessité une ventilation mécanique à 30 SA et 34 SA(7,15) ont été publiés nécessitant la réalisation d’une césarienne compte tenu de l’état maternel ; aucun décès n’a été rapporté chez une femme enceinte. Dans l’étude de Chen et coll.(14) il y avait 9 patientes enceintes au 3e trimestre testées positives pour le SARS-CoV-2. Parmi elles, 7 ont présenté de la fièvre, 4 de la toux, 3 des myalgies, 2 une odynophagie et 2 des malaises. Cinq présentaient une lymphopénie, 3 des perturbations du bilan hépatique. Aucune n’a développé de pneumonie sévère et aucune n’est décédée à l’heure actuelle. Elles ont toutes bénéficié d’une césarienne. Zhu et coll. ont analysé rétrospectivement les caractéristiques cliniques de 9 mères dans 5 hôpitaux du Hubei(16). Parmi ces femmes, 4 ont présenté des symptômes dans les 4 jours avant l’accouchement, 2 le jour de l’accouchement et 3 par la suite. Dans la majorité des cas les symptômes maternels étaient la fièvre et la toux. Six enfants sont nés prématurés. Liu et coll.(7) ont publié une série de 13 femmes enceintes infectées sans comorbidité. Le symptôme principal était la fièvre (77 %). Vingt-trois pour cent présentaient une dyspnée. Trois patientes ont pu rentrer à leur domicile sans complication connue au moment de la rédaction de l’article. Dix (77 %) ont été césarisées, en particulier pour anomalies du RCF (rythme cardiaque fœtal) (3 patientes), rupture de la poche des eaux (1 patiente) et sauvetage maternel dans un contexte de mort in utero, la patiente ayant développé un SDRA, une insuffisance hépatique, une insuffisance rénale aiguë et un choc, nécessitant une ECMO, à 34 SA. Il n’y avait aucun cas de transmission materno-fœtale. Six patientes ont eu un travail prématuré, soit 46 %. Zhang et coll.(17) ont quant à eux comparé les issues de 16 femmes enceintes testées positives pour le SARS-CoV-2 en les comparant à 45 femmes négatives. Ils n’ont pas retrouvé de différences statistiquement significatives pour les complications telles que la prééclampsie, le diabète, la rupture prématurée des membranes, les anomalies du rythme, le liquide amniotique méconial, l’accouchement prématuré, l’asphyxie néonatale et les procédures de B-Lynch ou autre compression utérine. Il y avait une différence statistiquement significative avec plus d’utilisation de traitement pour des atonies utérines dans le groupe des patientes atteintes (1,3 % + 0,6 vs 0,5 + 0,7, p = 0,001). Aucun des enfants n’a été testé positif. Les données chez la femme enceinte pour le SARS-CoV-2 étant très limitées, des rapprochements peuvent être faits avec ce qui est connu dans le cadre des autres pneumopathies ou des autres infections à coronavirus tels que le SARS-CoV ou le MERS-CoV. La pneumopathie est une cause importante de morbimortalité chez les femmes enceintes(18,19). Ainsi, 25 % des patientes développant une pneumopathie quelle qu’en soit l’étiologie ont dû, dans une étude assez ancienne, être hospitalisées dans une unité de soins intensifs pour assistance ventilatoire(20). En effet, comme pour d’autres maladies infectieuses, les changements physiologiques maternels accompagnant la grossesse, avec une modification de l’immunité(21,22) et de la physiologie cardio-pulmonaire, pourraient être à l’origine de la plus grande sensibilité et de l’augmentation de la gravité clinique de la pneumopathie(23–25). En 2009, les femmes enceintes représentaient 1 % des patients infectés par le virus H1N1 mais 5 % de tous les décès liés à l’infection virale(26). Les patientes avec une pneumopathie seraient également plus à risque de rupture prématurée des membranes, d’accouchements prématurés, de morts fœtales in utero, de retards de croissance intra-utérins et de décès néonatals(20,27,28). Dans les petites séries de SARS ou MERS, certaines issues obstétricales défavorables ont été décrites, avec des fausses couches, des accouchements prématurés et des décès maternels, mais sans comparaison à des patientes non exposées(3,29,30). D’autres études, n’ont pas montré quant à elles de relation significative entre l’infection et le risque de fausse couche ou de perte fœtale au 2e trimestre(31). Par ailleurs, audelà de l’éventuelle gravité de l’infection maternelle, il y a des préoccupations concernant l’effet potentiel sur l’issue fœtale et l’état néonatal via une potentielle transmission maternofœtale. Les femmes enceintes constituent donc un groupe nécessitant une attention particulière pour la prévention le diagnostic et la prise en charge(32,33). Au total, sur la quarantaine de patientes infectées par le SARS CoV-2 (quatre séries et un rapport de cas), on notera que deux patientes ont eu besoin d’ECMO ; la prématurité semble être fréquente, même si on ne peut pas différencier la part de prématurité induite et spontanée. Même si les données sont très limitées et par analogie avec les autres coronavirus, une attention particulière doit être accordée aux femmes enceintes atteintes, notamment de comorbidités qui pourraient être infectées par le SARS-CoV-2(34). Chez le fœtus et le nouveau-né (tableau 1) Les connaissances à l’heure actuelle sont très limitées sur le sujet. Dans l’étude de Chen et coll.(14) la transmission maternofœtale a été évaluée en testant la présence du virus dans des échantillons de liquide amniotique, de sang de cordon et d’écouvillons pharyngés néonataux chez 6 des 9 enfants. Tous les prélèvements réalisés étaient négatifs. Liu et coll. ne trouvent pas non plus de nouveau-nés infectés(7). L’analyse de ces petits groupes de patientes suggère qu’à l’heure actuelle il n’y a aucune preuve d’infection materno-fetale. Une des hypothèses pouvant expliquer l’absence de transmission materno-fœtale via le placenta a été proposée récemment par Zheng et coll.(35). Ils ont démontré que le récepteur du SARS-CoV-2, l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) nécessaire à son intégration cellulaire a une expression très faible dans presque tous les types cellulaires de l’interface materno-fœtale, ce qui suggère que ces cellules au niveau de l’interface soient peu sensibles au SARS-CoV-2. Dans un autre article de Chen et coll.(36) trois placentas de mère infectées par le SARS-CoV-2, présentant de la fièvre, ont été analysés et testés négatifs pour le virus. L’analyse des placentas n’a pas retrouvé d’anomalies comme des villites ou de signes de chorioamniotite. Des cas de transmission par voie aérienne ou per-partum ont cependant été rapportés(10). En février 2020 un cas d’un nouveau-né testé positif à 30 heures de vie, qui présentait un essoufflement avec des radiographies anormales et une perturbation de la fonc tion hépatique, a été rapporté(37–39). Un autre cas avait également été déclaré en janvier. Pour ce nouveau-né, la nourrice avait eu un diagnostic de SARS CoV-2 et la mère de l’enfant a été diagnostiquée quelques jours plus tard(33). Différentes hypothèses sont donc possibles : l’infection pourrait aussi être acquise lors du passage dans la filière génitale via les sécrétions maternelles ou via l’allaitement mais ces mécanismes sont assez rares pour les virus(18) ; de plus l’analyse du lait maternel ne montrait pas d’excrétion virale et donc a priori pas de risque de transmission via l’allaitement(7). La transmission pourrait aussi avoir lieu après l’accouchement via l’inhalation des gouttelettes produites par les parents ou les professionnels contaminés. Ces différentes hypothèses de transmission sont encore à évaluer plus précisément. Contrairement à certaines infections virales, notamment les virus Ebola(40) et Zika(41), la probabilité de transmission intrautérine des coronavirus paraît très faible. Dans l’expérience du MERS-CoV et du SRAS-CoV, il n’y avait pas eu de cas confirmés de transmission intra-utérine(42–45). La présence d’une virémie maternelle paraissant très rare dans le contexte du SARS-CoV2, le risque de transmission est quasi nul voire nul via cette voie. Il n’y a donc pas d’argument pour penser à un risque tératogène. En ce qui concerne le nouveauné, Zhu et coll. ont analysé rétrospectivement les caractéristiques cliniques et lesrésultats biologiques de 10 nouveau-nés de 9 mères dans 5 hôpitaux du Hubei(16). Parmi ces femmes, 4 ont présenté des symptômes dans les 4 jours avant l’accouchement, 2 le jour de l’accouchement et 3 par la suite. Dans la majorité des cas les symptômes maternels étaient la fièvre et la toux. Six enfants sont nés prématurés. Deux étaient petits pour l’âge gestationnel. Cliniquement le premier symptôme était la détresse respiratoire chez le nouveau-né (n = 6) mais aussi la fièvre (n = 2), une thrombocytopénie avec une fonction hépatique anormale (n = 2), une tachycardie fœtale (n = 1), des vomissements (n = 1) ou un pneumothorax (n = 1). Cinq nouveau-nés sont sortis, 1 est décédé et 4 étaient encore hospitalisés au moment de la publication mais dans un état stable. Des écouvillons pharyngés ont été réalisés chez 9 des nouveau-nés entre 1 et 9 jours après la naissance et sont tous revenus négatifs. Les auteurs concluent que l’infection maternelle périnatale peut avoir des conséquences néfastes sur les issues obstétricales et sur les nouveau-nés, entraînant notamment des détresses respiratoires, des anomalies biologiques des accouchements prématurés et même un décès. Ils émettent l’hypothèse que l’hypoxémie chez la mère puisse être responsable de l’hypoxie fœtale à la naissance et de l’accouchement prématuré. Ils recommandent donc la prise de contact avec le pédiatre avant l’accouchement pour améliorer la prise en charge immédiate à la naissance et un dépistage systématique de toutes les patientes présentant un risque d’être infectées. Cependant les critères de sélection de ces patientes ne sont pas précisés et la différence très importante avec les issues néonatales favorables décrites dans la publication de Chen(14) fait craindre des biais de sélection pour l’une ou l’autre des études, et nous incitent à considérer ces résultats avec prudence. L’analyse de la cohorte des femmes enceintes actuellement touchées par le SARS CoV-2 qui est mise en place permettra peut-être d’évaluer les issues obstétricales selon l’âge de l’exposition au virus, les effets des éventuels traitements et les issues obstétricales et néonatales. Il est donc nécessaire de continuer à collecter des données sur les cas cliniques d’infection au SARS-CoV-2 pendant la grossesse et d’améliorer notre compréhension de l’évolution de la maladie tout au long de la grossesse. Conclusion Dans ce contexte d’épidémie de SARS-CoV-2, le groupe de travail du Collège national des gynécologues-obstétriciens français comme certains autres collèges internationaux(46–48) a rédigé un protocole de prise en charge des cas possibles et confirmés de SARS-CoV-2 chez lesfemmes enceintes(49) qui est régulièrement mis à jour (www.cngof.fr/actualites/707-covid-19-femmeenceinte) ou sur le site www.infections-grossesse.com. De plus, les consultations de suivi de grossesse et les échographies doivent être maintenues (http://www.cfef.org/moteur_article.php). Les données évoluent très vite et de nouveaux articles paraissent quotidiennement. Il est fondamental de continuer à se tenir informé car les vérités d’hier ne sont pas celles de demain.