Nouveau paradigme dans la prise en charge de l’endométriose douloureuse en France

Vers de nouvelles solutions diagnostiques   Le diagnostic d’endométriose est complexe à poser compte tenu de l’absence de symptômes et de biomarqueurs spécifiques. Les Guidelines 2022 de l’ESHRE précisent de plus qu’une IRM normale ou une cœlioscopie avec une histologie négative ne doit pas éliminer le diagnostic(1). Depuis, les micro-ARN, le séquençage à haut débit et l’intelligence artificielle fournissent quelques espoirs. Après la transcription de l’ADN vers l’ARN messager, les micro-ARN ont un rôle dans la translation entre l’ARN messager et la protéine. La signature biologique d’endométriose semble être possible sur la base de l’analyse des micro-ARN dans la salive, avec une bonne spécificité, dès les stades I et II. Ce test salivaire, actuellement en développement, n’est pas un test de dépistage mais pourrait être utilisé dans certaines situations cliniques quand, par exemple, il est nécessaire de s’assurer du diagnostic alors que l’imagerie est négative et le traitement inefficace.   Recommandations des traitements médicaux de l’endométriose douloureuse : réflexion face aux pratiques actuelles   Selon les dernières recommandations de la Haute Autorité de santé de 2017, le traitement de première intention repose sur une contraception par œstroprogestatif ou un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) à 52 mg*(2). Au niveau international, les recommandations préconisent davantage le diénogest par rapport au DIU-LNG(3). Celles de l’ESHRE 2022 positionnent cette molécule en première intention aux côtés des contraceptions orales combinées et d’autres progestatifs (DIU-LNG, implant, POP)(1). Très récemment, au vu des données disponibles depuis la sortie des RPC françaises, un groupe d’experts gynécologues a travaillé pour redéfinir la prise en charge des douleurs liées à l’endométriose en positionnant le diénogest en première intention(4), compte tenu de la publication de plusieurs études sur l’intérêt de cette molécule (qualité de vie sur le long terme, efficacité dans la diminution du volume des endométriomes) et de son remboursement (avril 2020). Pour rappel, il n’y a pas de données suffisantes dans la littérature permettant de montrer la supériorité d’un traitement hormonal sur un autre.   Traitements de l’endométriose et risque de méningiome   Le méningiome constitue la plus fréquente des tumeurs non gliales du système nerveux central. Il s’agit d’une tumeur bénigne dans la très grande majorité des cas. Sa prévalence en population générale est de 1 % ; le pic d’incidence se situe entre 50 et 60 ans et la prévalence est très basse avant 35 ans(5). Il existe des liens entre hormones et méningiome : sex ratio 2 femmes pour 1 homme, un grand nombre de récepteurs de la progestérone chez les femmes qui ont un méningiome de grade 1, les méningiomes grossissent pendant la grossesse et diminuent au cours du post-partum, et on observe une association avec le cancer du sein. En revanche, la contraception orale n’entraîne aucune augmentation du risque de méningiome, de même qu’avec le DIU au lévonorgestrel. Plusieurs études ont évalué l’incidence des méningiomes chez des femmes traitées par différentes hormones. Aucune augmentation du risque de méningiome n’a été observée avec l’acétate de chlormadinone avant l’âge de 35 ans, mais le taux d’incidence aug mente avec l’âge et la durée de l’exposition au traitement puis diminue après l’arrêt du traitement (étude SNDS-EPIPHARE). Par ailleurs, une étude cas-témoins montre que le risque d’apparition d’un méningiome est plus élevé avec l’acétate de cyprotérone qu’avec l’acétate de nomégestrol et moindre avec l’acétate de chlormadinone(6). Quant à la surveillance par imagerie cérébrale (IRM), les recommandations précisent qu’elle ne doit s’effectuer qu’après un an de traitement, sauf en cas de facteurs de risque identifiés de méningiome ou de signes cliniques évocateurs. On n’observe pas de risque particulier avec la dydrogestérone, mais un risque multiplié par quatre pour la médrogestone. Concernant le diénogest, un seul cas de méningiome a été rapporté par la pharmacovigilance depuis 2020. En fait, la durée d’utilisation des macroprogestatifs est corrélée au risque de survenue d’un méningiome. Il est donc préférable d’utiliser les microprogestatifs dans la mesure du possible. Enfin, en cas de découverte d’un méningiome, l’arrêt de tous les traitements hormonaux s’impose et un avis neurochirurgical est nécessaire. * le choix du traitement doit être guidé par les contre-indications, les effets indésirables potentiels, les traitements antérieurs et l’avis de la patiente(2). G. GERTNER D’après les communications de Ph. Descamps (Angers), H. Fernandez (Kremlin-Bicêtre) et G. Plu-Bureau (Paris), symposium du laboratoire Gédéon Richter, congrès Infogyn 2023.