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Pathologie vulvovaginale

17 mai 2009

Un peu de pathologie vulvaire

Dr Marie-Jo Fleuret
Animé par Phryné Courtant Foulc, dermatologue et Pascal Guihard, gynécologue, l’atelier consacré à la pathologie vulvaire a débuté en abordant un motif de consultation fréquent en pratique courante  : la candidose vulvaire. L’exposé s’est appuyé sur trois cas cliniques tout à fait représentatifs des situations habituellement rencontrées.
Une prise en charge raisonnée des candidoses vulvaires Pour le premier, il s’agissait d’une femme de 23 ans se plaignant d’un prurit vulvaire depuis un mois accompagné de signes discrets à l’examen clinique (léger érythème sans leucorrhée) résistant à un traitement par ovules antimycosiques. Le prélèvement a confirmé l’infection à Candida. Le traitement proposé a été la reprise des ovules, 3 jours de suite (de préférence aux formes LP, plus irritantes) +/- associée à des topiques et la prescription de Béagyne en cas d’échec. La deuxième patiente souffrait de prurit avec dyspareunie. Cliniquement, toute la vulve était érythémateuse avec présence d’érosions, responsables d’une mauvaise tolérance des traitements locaux. L’administration de Triflucan 100 mg/j pendant 7 jours associé à un dermocorticoïde local a conduit à la guérison. Enfin la dernière malade, âgée de 27 ans consultait pour un prurit vulvaire, initialement rythmé par les cycles puis devenu permanent avec cliniquement, une lichénification. Les traitements locaux, efficaces au début, sont désormais sans action et mal tolérés. Le prélèvement a confirmé le diagnostic de candidose chronique et là encore la prescription de Triflucan 150 mg/ semaine pendant un moins puis 150 mg sur 2 semaines pendant 2 mois puis 150 mg/ mois pendant 4 mois a apporté la solution. Ces trois observations amènent à recommander -de toujours effectuer un prélèvement dans de bonnes conditions (pas de toilette depuis la veille au soir, prélèvement vulvaire et vaginal) avant le début du traitement, tout en sachant qu’un résultat négatif n’élimine pas le diagnostic ; -de ne pas hésiter à proposer un traitement par fluconazole, prolongé dans les candidoses chroniques. Dans ces candidoses chroniques, il faut penser à restaurer la flore vaginale par la prescription de probiotiques pendant 6 mois. Chez les femmes porteuses d’un stérilet, il faut le faire retirer et le mettre en culture. Enfin, le traitement du partenaire n’est indiqué que si ce dernier présente des signes cliniques à type de balanite.   Le lichen scléro-atrophique vulvaire sous surveillance En quelques mots, P Coutant-Foulc a rappelé la nécessité du traitement par Dermoval pendant plusieurs mois jusqu’à la stabilisation des lésions dans le lichen scléro-atrophique vulvaire puis d’un traitement de maintien d’au moins 6 mois à raison de deux applications par semaine. La surveillance doit être prolongée en raison du risque de dégénérescence.   Une incidence en augmentation pour les VIN L’incidence des vulvar intraepithelial neoplasia ou VIN est en augmentation depuis quelques années. Cette pathologie qui touche préférentiellement les femmes jeunes semble être favorisée par le tabagisme. Le taux d’évolution vers un cancer invasif reste de 3 à 7 % malgré un traitement adéquat. La présentation clinique est polymorphe. En dehors des VIN différenciées compliquant un lichen vulvaire, 80 % des VIN sont liées à une infection par HPV. Trois formes sont reconnues. La maladie de Bowen touche les femmes de plus de 50 ans et se présente sous la forme d’une plaque leucoplasique ou érythroplasique uni ou bifocale d’extension lente. La papulose bowénoïde est plus volontiers observée chez des femmes jeunes, (notamment en post partum) souvent consommatrices de tabac : les lésions sont polymorphes et multifocales à type de petites papules pigmentées. L’extension peut se faire à la région anale, ce qui est évocateur. Cependant, la régression est possible. Enfin, chez les patientes immunodéprimées, un aspect de VIN3 confluente est parfois constaté. Si elle est chirurgicale, la prise en charge doit être le moins délabrante possible pour maintenir la fonction sexuelle. La marge autour des lésions sera de 5 mm. Le laser est moins mutilant mais la vaporisation doit être profonde sur les zones pileuses pour contrer le risque de récidive. Les douleurs postopératoires sont souvent importantes. L’application d’imiquimod 5 % à raison de 2 applications de 5 heures par semaine pendant 16 semaines est une alternative intéressante mais expose à un risque de progression de 4 à 6 %. Pascal Guihard a conclu son intervention en soulignant l’importance de la vaccination HPV.

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