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Pathologie vulvovaginale

25 nov 2010

L'herpès en 2010

Dr Wafa Ouazzani
Nous disposons à l'heure actuelle de vaccins contre l’HPV, les virus de l'hépatite B et de l'hépatite A. Pour l'infection herpétique, nous n’avons encore que des traitements anti-viraux. Mais il est possible avec ces derniers de diminuer la progression du virus et sa transmission.
L’infection à Herpès Simplex virus (HSV)  est très fréquente. Dans la population générale, on estime que 100 % des sujets ont été contaminés par le HSV l, et 25 % (en Europe) par le HSV 2. Des variations géographiques existent avec des taux différents dans le Nord et le Sud de l'Europe et dans les pays méditerranéens. Le taux de transmission au nouveau-né  reste faible, de 1 pour 12 000 en Europe. Au terme de 30 années de recherche sur le virus herpès, R Patel dresse un bilan mitigé : le panel des agents thérapeutiques reste limité et la mise à disposition de vaccins n’est pas encore effective. Tout de même, en 2010, de nouvelles conduites à tenir européennes vis-à-vis du HSV (www.IUSTI.org) ont été édictées. De nouveaux agents thérapeutiques apparaissent tels un inhibiteur de l’helicase primase actuellement en cours d’évaluation dans un essai de phase 2. De nouvelles approches diagnostiques sont disponibles en particulier la PCR, utilisable à la fois pour les primo-infections et les récurrences, supérieure à la culture dont les faux négatifs sont nombreux.   Herpès génital : le problème de la transmission La fréquence de l'herpès génital a augmenté de 65 % en 10 ans, mais le recours à la PCR explique probablement en partie le plus grand nombre de diagnostics posés. Néanmoins, la période de latence avant les manifestations cliniques et les formes asymptomatiques sont favorables à la propagation du virus. On estime que parmi les adultes sexuellement actifs aux Etats-Unis, 1 sur 5 est porteur du virus herpès. Dans ce pays, les dépenses liées à l’herpès génital sont énormes : 984 milliards de dollars par an. Classiquement l’herpès génital est dû à HSV 2  mais une étude faite à Glasgow a montré que de nombreux cas d'herpès génital peuvent être liés à une infection par HSV 1. Cliniquement, la rupture facile des vésicules au niveau génital conduit à un tableau d'érosions groupées au sein d'un érythème. Les récurrences sont souvent discrètes et de diagnostic difficile. Les co-infections avec les virus HPV sont fréquentes. De même la possibilité d’une syphilis primaire associée doit être envisagée en cas d’herpès récurrent. La virémie atteint un pic en 24 à 48 heures ce qui indique la nécessité d’un traitement précoce à forte dose : famciclovir 1gr 2f/j 1 jour, aciclovir 800 mg 3 f/j 2 jours,  valaciclovir 500 mg 2f/j 3 jours. Pour R Patel, maintenir le traitement pendant 5 jours n’est pas nécessaire.  Le coût des traitements est à considérer l’aciclovir 400mg 2f/j fait aussi bien sinon mieux pour réduire la charge virale que le valaciclovir 1gr 1f/j et est beaucoup moins cher. L’utilisation du préservatif, le traitement du partenaire, des traitements par valaciclovir pendant 8 mois diminuent le risque de transmission des herpès récurrents. Une étude menée Gisela Torres en 2003 dans l'AAD, (blue journal) montre que l'aciclovir diminue la transmission du virus et que ce traitement reste très utile chez de nombreux patients. Parmi les traitements locaux, le gel vaginal à base de tenofovir 1 %, neutralise le HSV dans 51 % des cas. Il agit sur les cellules épithéliales mais ce traitement est cher et irritant. L'aciclovir en topique ne marche pas. L’IUSTI (international union against sexually transmitted infections) recommande d’utiliser beaucoup plus largement, lors des poussée, les antiviraux oraux afin de prévenir la transmission. L'herpès génital, au cours de la grossesse  expose au risque de fausse couche, de prématurité, et d'herpès néonatal. L’aciclovir est inoffensif. En revanche le valaciclovir est à proscrire au cours du 1er trimestre de la grossesse car il peut provoquer une atteinte rénale chez le fœtus. Par contre, il peut être prescrit  au cours des deux derniers trimestres à la fois pour l'herpès et pour la varicelle. HSV et VIH, des relations à explorer Les liens entre infections à HSV et VIH sont à explorer. Les antiviraux anti-herpès sont susceptibles de réduire la transmission du VIH et 12 études sont actuellement menées en Afrique pour tester cette hypothèse. En effet, le traitement d’un patient VIH co-infecté par le HSV entraîne une baisse de la charge virale VIH. Cependant, une étude publiée cette année dans le New England Journal of Medicine aboutit à des conclusions partiellement négatives : l’aciclovir n’a pas fait mieux que le placebo pour diminuer la transmission du virus chez des patients suivis pendant 2 ans. En revanche chez les sujets VIH+, la charge virale a diminué et le taux de CD4 est resté stable. En conclusion, les anti viraux de l’herpès ne semblent pas pouvoir empêcher la transmission du VIH mais pourraient stopper sa progression, une stratégie qui pourrait s’avérer intéressante dans les pays en voie de développement.

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