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Pathologie vulvovaginale

31 aoû 2010

Prurit vulvaire aigu et chronique : quelle étiologie ?

L. DEHEN, Hôpital Bichat, Paris

Le prurit vulvaire est un signe important en pathologie vulvaire, car il révèle, dans la majorité des cas, une cause organique qui doit toujours être recherchée par un examen locorégional soigneux. 

Diagnostic L’interrogatoire confirme le prurit, sensation de démangeaison conduisant à un grattage, et précise son ancienneté. Un prurit récent aigu oriente vers une cause infectieuse avant tout et parfois vers une pathologie de contact. Un prurit chronique, qu’il soit permanent ou intermittent, peut révéler une dermatose inflammatoire ou une lésion néoplasique. On précisera de même, le mode évolutif cyclique ou capricieux, le siège localisé ou diffus du prurit, l’existence d’une symptomatologie associée : leucorrhées, brûlures, sécheresse muqueuse, dyspareunie, hémorragies. L’examen clinique local doit se faire dans de bonnes conditions d’éclairage, en position gynécologique, parfois à l’aide d’une loupe. L’inspection est le temps majeur : d’abord le versant cutané, grandes lèvres, périnée, région périanale, pubis et peau environnante, puis le versant muqueux en écartant les grandes lèvres, les sillons interlabiaux, les petites lèvres, le capuchon clitoridien ; puis en écartant à nouveau les petites lèvres afin d’examiner le vestibule. Un examen du vagin et du col au spéculum est parfois nécessaire, de même qu’il peut être utile d’examiner le reste du tégument, la muqueuse buccale, le cuir chevelu et les ongles selon les cas. Prurit vulvaire aigu Les étiologies sont dominées par les causes infectieuses (encadré). Trois cas de figure se présentent selon les données de l’examen clinique : on peut être en présence d’une vulvo-vaginite, de lésions vulvaires sans vaginite ou enfin d’un examen vulvaire quasi normal.   Vulvo-vaginite Les leucorrhées pathologiques traduisent une inflammation vaginale (vaginite) et peuvent être associées à une irritation vulvaire (vulvo-vaginite). Ce tableau oriente vers une cause infectieuse et doit faire réaliser un prélèvement mycobactériologique vaginal. Trois affections principales provoquent des leucorrhées, dont la plus fréquente est la candidose aiguë.  Candidose aiguë Elle est liée à la prolifération de levures saprophytes : le plus souvent Candida albicans, plus rarement d’autres, tropicalis, cruseï, glabrata. La vulvite est au premier plan. Dans sa forme typique, elle réalise une vulvite érythémato-oedémateuse et prurigineuse. L’érythème s’étend à la région périvulvaire (inguinale et périanale) réalisant un intertrigo à bords émiettés micropustuleux ou desquamatifs. Des leucorrhées blanches caillebottées sont présentes. Les facteurs favorisants doivent être recherchés (antibiothérapie orale, diabète, grossesse, VIH, corticothérapie générale…). La présence de nombreuses levures à l’examen direct et de nombreuses colonies en cultures sur milieu de Sabouraud sont évocatrices du diagnostic sans qu’il y ait de critères spécifiques de pathogénicité. La présence de pseudo-filaments ou de filaments à l’examen direct semble être le meilleur critère. Toutefois, le prélèvement mycologique n’est pas indispensable dans cette forme aiguë typique. Le traitement local repose sur les antifongiques locaux en première intention : ovules imidazolés et crèmes antifongiques appliquées deux fois par jour pendant 1 à 2 semaines. En cas d’intolérance au traitement local, le fluconazole per os 150 mg en dose unique peut être proposé. Le partenaire masculin est rarement atteint ; en cas de balanite, il faut la traiter par une crème imidazolée et rechercher un diabète. Le traitement systématique du partenaire n’influe pas sur l’évolution de la candidose féminine.  Vaginose bactérienne C’est un déséquilibre de la flore vaginale avec remplacement de la flore résidente des lactobacilles (flore de Doderlein) par des micro-organismes commensaux qui prolifèrent : flore anaérobie polymicrobienne, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis. Cliniquement, les leucorrhées malodorantes sont au premier plan. Abondantes, elles sont responsables d’irritation vulvaire et d’un prurit inconstant. Une vaginose sans leucorrhée notable est toutefois possible. Le diagnostic repose sur les critères suivants (trois sur quatre) : – des leucorrhées homogènes malodorantes ; – un pH vaginal supérieur à 4,5 ;  – la présence de clue-cells (examen direct à l’état frais) ; – un test à la potasse positif. Le traitement repose sur le métronidazole, 500 mg matin et soir pendant 7 jours, associé ou non à un traitement local. Le partenaire masculin est très rarement atteint et son traitement n’a pas d’impact sur le caractère souvent récidivant de la vaginose. De nouvelles approches thérapeutiques ont vu le jour avec l’utilisation de pro- ou prébiotiques qui favorisent l’expansion de la flore lactobacillaire résidente, notamment dans la prévention des récidives.  Trichomonose Trichomonas vaginalis est un parasite responsable de vulvovaginite. C’est une MST. La vaginite est au premier plan : leucorrhées souvent abondantes jaunes, vertes ou spumeuses avec un prurit vulvaire et souvent des signes d’urétrite. Dyspareunie et troubles urinaires sont possibles. On peut noter un érythème vulvaire discret, parfois une cervicite. Le parasite est mis en évidence à l’examen direct à l’état frais des leucorrhées et à l’urètre avec une sensibilité d’environ 70 %. Le traitement repose sur le métronidazole per os (500 mg matin et soir pendant 7 jours ou traitement « minute » de 2 g en prise unique) et concerne aussi le partenaire même asymptomatique.  Autres vulvo-vaginites bactériennes Elles ne sont en règle pas responsables de manifestations vulvaires. Elles sont dominées par une symptomatologie cervico- vaginale et/ou urétrale (Chlamydia, gonocoque). Vulvite sans vaginite Les principales étiologies demeurent infectieuses : candidose, herpès, condylomes. Les vulvites de contact par irritation ou allergie sont plus rares.  Candidose subaiguë Dans sa forme subaiguë, elle se présente volontiers avec une symptomatologie clinique vulvaire isolée, sans leucorrhées, avec un prurit vulvaire au premier plan et une dyspareunie. À l’examen, la vulve dans sa portion muqueuse est érythémateuse, vernissée, à peine oedémateuse, l’érythème déborde volontiers sur la région périanale et les plis inguinaux. Parfois, la périphérie de l’érythème est discrètement squameuse. L’examen au spéculum retrouve quelquefois des sécrétions endovaginales caillebottées peu abondantes et adhérentes. Dans ces formes modérées, le diagnostic différentiel avec un psoriasis génital est aidé par le prélèvement mycologique vulvaire et vaginal.  Herpès Si la primo-infection réalise un tableau de vulvite hyperalgique oedémato-vésiculo-érosive, très accessoirement prurigineuse, la récurrence est volontiers annoncée par un prurit localisé, puis par des sensations de brûlure toujours au même site. À l’examen clinique, il est plus fréquent d’observer une érosion polycyclique qu’un bouquet vésiculeux rapidement rompu dans cette zone, associée à une adénopathie satellite dans 50 % des cas. Le diagnostic est confirmé par le prélèvement local précoce pour culture virale ou par PCR. Si la récurrence est vue précocement, un traitement par aciclovir (200 mg x 5/j) per os pendant 5 jours ou valaciclovir (500 mg x 2/j) per os pendant 5 jours peut être proposé. Ce traitement antiviral, bien qu’efficace, n’a toutefois d’intérêt que dans les épisodes importants et/ou prolongés et au mieux instauré dès l’apparition des prodromes. La prophylaxie des récurrences se discute en fonction de leur fréquence si elles sont supérieures à six par an.  Condylomes Ils sont volontiers révélés par un prurit vulvaire et, dans ce cas, une candidose est souvent associée. Il faut distinguer cliniquement : – les condylomes exophytiques accuminés, – les condylomes plans (maculopapuleux). Quels condylomes biopsier ? Le diagnostic de condylome est clinique. La biopsie est réservée aux lésions atypiques : formes leucoplasiques ou maculopapuleuses (figure 1) évoquant une papulose bowénoïde, forme résistante au traitement ou doute diagnostique. Figure 1. Condylomes plans leucoplasiques et pigmentés : papulose bowenoïde. Cette biopsie doit être réalisée à distance de toute application de podophylline qui pourrait modifier l’interprétation histologique.   Quel bilan pratiquer ? Un examen gynécologique avec frottis cervicovaginal sera réalisé systématiquement puis annuellement. Un bilan complémentaire (colposcopie, biopsie) dépendra des résultats précédents. L’anuscopie est effectuée en cas d’atteinte périanale et/ou de rapports réceptifs anaux. La recherche d’une maladie sexuellement transmissible associée doit être systématique (prélèvement mycobactériologique cervicovaginal avec PCR Chlamydiae, sérologies VIH, hépatite B, TPHA VDRL). Le partenaire doit être examiné cliniquement. Le traitement repose sur la destruction chimique (podophylline, podophyllotoxine, 5-fluorouracile topique, acide trichloracétique) ou physique (azote liquide, électrocoagulation, laser CO2) des lésions visibles. Les moyens sont multiples, mais, quelle que soit la thérapeutique choisie, le taux d’échecs et de récidives est élevé et comparable, ce qui souligne la nécessité d’une surveillance clinique postthérapeutique. Un traitement immunomodulateur topique est aussi disponible, dont le taux de récidives est toutefois inférieur à ceux des autres traitements. L’imiquimod créme à 5 % (Aldara®) est appliquée 3 soirs par semaine jusqu’à la disparition des lésions visibles, pour une durée maximale de 16 semaines.  Vulvites de contact Les vulvites de contact sont plus rares. On oppose classiquement les vulvites d’irritation ou caustiques et les vulvites allergiques. La vulvite caustique est liée à l’effet irritant d’une substance appliquée trop longtemps de façon trop concentrée sur une région anatomique où se surajoute un effet d’occlusion et de macération. La symptomatologie est dominée par les brûlures davantage que par le prurit, elle est souvent d’apparition brutale. La vulve est le siège d’un érythème et d’un oedème, voire d’érosions et d’ulcérations. Le siège des lésions dessine la zone de contact avec le produit irritant. C’est l’anamnèse qui permet le diagnostic. La vulvite de contact allergique est secondaire à une sensibilisation due à une substance non irritante. Le prurit vulvaire domine la symptomatologie fonctionnelle, le tableau clinique est moins violent. La vulve est le siège d’un érythème microvésiculeux, puis desquamatif ; le siège des lésions peut déborder la zone de contact et même être retrouvé à distance sur le tégument. La substance sensibilisante n’est pas toujours facile à identifier : il peut s’agir du latex, de crème et ovule contraceptifs, voire de crème et d’ovule thérapeutiques contenant sulfamide, pénicilline, néomycine, anesthésique, baume du Pérou, lanoline, etc.   Vulve normale II existe un prurit aigu et l’examen clinique révèle une vulve normale ou à peine érythémateuse.  Il peut s’agir, là encore, d’une candidose. L’interrogatoire signale un prurit récurrent et intermittent en fin de cycle, associé à une dyspareunie et/ou des fissurations vulvaires intermittentes. L’examen clinique est souvent normal le jour de la consultation. Le prélèvement mycologique vulvaire et vaginal, effectué en période symptomatique (souvent en fin de cycle) et à distance de toute application d’antifongiques, permet d’écarter le principal diagnostic différentiel : le psoriasis vulvaire.  Les infections à Gardnerella, Trichomonas et Chlamydia sont parfois responsables d’un prurit vulvaire lié aux leucorrhées, associé à une vulve normale chez la femme en période d’activité génitale. C’est l’examen direct des sécrétions vaginales et le prélèvement bactériologique cervico-vaginal qui permet de préciser le diagnostic.   Prurit vulvaire chronique Dans ce cas, il est bien rare que l’examen vulvaire soit normal. En pratique, soit l’examen révèle une lésion non spécifique liée au grattage (lichénification) et se pose la question de la dermatose sous-jacente, soit l’examen retrouve une lésion bien individualisée et se pose alors la question d’une biopsie. L'encadré ci-contre résume les principales causes de prurit vulvaire chronique.   Lichénification Ce terme correspond aux modifications de la peau, secondaires à un grattage chronique. La portion cutanée de la vulve, sous l’influence d’un grattage permanent, s’épaissit avec accentuation du quadrillage ; sa teinte se modifie, grisâtre, blanchâtre ou érythémateuse. Sur le plan histologique, la lichénification correspond à une hyperplasie épidermique bénigne non spécifique. Sur le plan étiologique, une lichénification vulvaire est soit primitive (névrodermite), soit secondaire à une dermatose sous-jacente principalement : candidose, lichen scléreux et psoriasis. Cet aspect lichénifié gêne le diagnostic de la dermatose sous-jacente. L’interrogatoire et l’examen physique orientent souvent le diagnostic étiologique : – des bords émiettés touchant les plis et la région périanale, des leucorrhées caillebottées intermittentes, une recrudescence prémenstruelle évoquent une candidose (figure 2) ; – une lichénification blanche et une atrophie des reliefs vulvaires orientent vers un lichen scléreux ; – une lichénification rouge très bien limitée, un intertrigo interfessier remontant haut dans le pli, la présence de lésions cutanées de psoriasis orientent vers une localisation génitale de la dermatose. Un prélèvement mycologique vulvaire et vaginal et/ou une biopsie vulvaire sont parfois nécessaires pour confirmer le diagnostic. Le traitement consiste à supprimer le prurit. Il repose sur un dermocorticoïde de classe 1 ou 2 pendant au moins un mois d’application quotidienne, puis de façon dégressive. En cas de lichénification secondaire à une candidose chronique, le traitement par antifongiques doit être entrepris préalablement et un traitement antifongique local ou per os séquentiel institué pour pallier les récidives.   Prurit chronique et lésion vulvaire blanche Il peut s’agir soit d’un lichen scléreux, soit d’une leucoplasie. La biopsie vulvaire est le plus souvent nécessaire.  Lichen scléreux C’est une cause fréquente de prurit vulvaire chronique. Il survient à tout âge mais surtout après la ménopause. C’est le principal précurseur du carcinome épidermoïde vulvaire. Le diagnostic est le plus souvent clinique : lésions blanches nacrées avec atrophie muqueuse de siège vulvaire interne. Mais il existe un grand polymorphisme clinique : siège très localisé, couleur hyperpigmentée, érythémateuse ou vitiligoïde, aspect lichénifié, formes compliquées : lésion leucoplasique, érosive ou ulcérée. Figure 2. Lichénification vulvaire secondaire à une candidose chronique : noter les bords finement squameux et mal limités des zones inguinales et périnéale en « V » postérieur. La biopsie vulvaire doit être réalisée en cas de doute diagnostique, de même que sur toutes les lésions suspectes. Histologiquement, le diagnostic de lichen scléreux non compliqué est confirmé par la présence d’une bande sclérohyaline du derme superficiel surmontée d’un infiltrat lymphocytaire et d’un épiderme le plus souvent atrophique. Le traitement du lichen scléreux non compliqué fait appel à la corticothérapie locale de classe 1 (Dermoval®, Diprolène®) en traitement d’attaque, une fois par jour le soir jusqu’à disparition complète des lésions (1 à 3 mois) puis espacé progressivement sur 3 à 6 mois lorsque la régression clinique est obtenue. Une surveillance annuelle prolongée est indispensable, car les rechutes sont fréquentes et pas toujours symptomatiques.  Leucoplasie Ce terme désigne une lésion blanchâtre, mate, épaisse, bien limitée. Elle peut être unique ou multiple ou associée à d’autres lésions qui orientent alors le diagnostic : condylomes des lésions HPV, atrophie muqueuse et synéchies des processus lichéniens, atteinte buccale d’un lichen plan. La leucoplasie impose toujours une biopsie afin d’en préciser son étiologie. Si l’histologie ne retrouve pas d’atypie cellulaire épithéliale, il peut s’agir d’un condylome ou d’un lichen. S’il existe des atypies cellulaires épithéliales, il peut s’agir d’une néoplasie intraépithéliale vulvaire : maladie de Bowen ou papulose bowenoïde (VIN indifférenciées) ou d’un carcinome épidermoïde.   La lésion est unique  La maladie de Bowen vulvaire est un carcinome intraépithélial HPV-induit de la femme âgée et se présente sous la forme d’une plaque le plus souvent unique, leucoplasique ou érythro-leucoplasique qui s’étend progressivement sans jamais disparaître.   Figure 3. Psoriasis vulvaire : érythème diffus bien limité. L’évolution vers un carcinome épidermoïde invasif est décrite dans 30 % des cas. La biopsie effectuée sur la zone la plus épaisse ou la plus suspecte montre l’image histologique d’une dysplasie sévère étagée sur toute la hauteur de l’épithélium (VIN 3 ou VIN indifférenciée). Son traitement en l’absence d’invasion consiste en une chirurgie d’exérèse limitée avec une marge de 5 mm et une surveillance prolongée pendant toute la vie, car des rechutes sont possibles. Un bilan gynécologique de l’infection HPV doit être réalisé.  Le carcinome épidermoïde peut se présenter comme une petite plaque leucoplasique. Il survient rarement de novo, sur une muqueuse saine et normale ; il est le plus souvent associé à un précurseur (90 % des cas) : lichen scléreux (70 % des cas) ou maladie de Bowen (30 % des cas).   Les lésions sont multiples et/ou polymorphes  La papulose bowénoïde est une entité qui touche la femme plus jeune, caractérisée par des lésions cliniques proches des condylomes, mais avec une histologie de dysplasie sévère comparable à la maladie de Bowen. L’aspect des lésions est polymorphe : maculopapules planes ou verruqueuses, leucoplasiques, pigmentées ou roses, plus ou moins disséminées sur la vulve et la région périanale. Malgré une histologie inquiétante, l’évolution est majoritairement bénigne. Une transformation en carcinome invasif est toutefois possible sur terrain immunodéprimé et dans les formes extensives et confluentes. Un bilan de l’infection HPV est indispensable car, dans plus de 40 % des cas, la papulose bowénoïde est associée à des lésions de dysplasie sévères du col utérin, du vagin et/ou de l’anus (frottis cervicovaginal, colposcopie, anuscopie, biopsie si besoin).   Figure 4. Plaque érythroplasique : maladie de Bowen (diagnostic histologique). Le traitement ne doit pas être mutilant : il associe imiquimod puis laser sur les lésions résiduelles et chirurgie d’exérèse sur les zones suspectes ou résistantes pour contrôle histologique.   Prurit chronique et lésion vulvaire érythémateuse  Les lésions sont diffuses Un psoriasis (figure 3) doit être évoqué dans sa localisation vulvaire devant un érythème rouge vif, bien limité, non squameux dans cette localisation muqueuse, volontiers fissuraire (sillons interlabiaux, fourchette, périnée). L’atteinte associée du pli interfessier ou des plis inguinaux est très évocatrice. Les lésions à distance (peau, cuir chevelu, ongles) aident au diagnostic, mais sont inconstantes. Un prélèvement mycologique vulvaire (et vaginal) est parfois nécessaire pour écarter une candidose subaiguë. Le traitement repose sur la corticothérapie locale en poussée, mais les récidives sont fréquentes.  La lésion est unique L’érythroplasie est une plaque rouge brillante, bien limitée, de siège muqueux, fixe, dont le diagnostic ne peut être établi que par un examen histologique. Toute érythroplasie doit conduire à une biopsie qui précisera le diagnostic : lésion bénigne – lichen plan – ou néoplasique. Les néoplasies vulvaires pouvant se présenter sous forme d’érythroplasie sont : la maladie de Bowen (figure 4), le carcinome épidermoïde et la maladie de Paget.   Conclusion Aigu, le prurit doit faire réaliser des prélèvements mycobactériologiques vulvo-vaginaux pour détecter une cause infectieuse. Chronique, il peut révéler une lésion néoplasique ou précancéreuse. Toute lésion chronique bien individualisée doit être biopsiée.

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