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Gynécologie de l'enfant et de l'adolescente

04 oct 2009

Torsions d’annexes chez la fille péripubère : plaidoyer pour une conservation de l’ovaire

V. ROUSSEAU, E. THIBAUD, C. NIHOUL FÉKÉTÉ, Hôpital Necker-Enfants malades, Paris

Le diagnostic de torsion de l’ovaire devrait être évoqué devant tout syndrome douloureux abdominal de la fille pré- ou post-pubère. L’échographie est effectuée sans délai, mais le recours à l’exploration chirurgicale, le plus souvent laparoscopique, reste le seul moyen de lever formellement un doute diagnostique. Le traitement de ces torsions est urgent et doit être le plus conservateur possible pour préserver la fonction ovarienne. Les atteintes bilatérales sont exceptionnelles.

Une « pauvre » clinique, une échographie rapide Devant des douleurs abdominopelviennes et quel que soit l’âge de l’enfant, le diagnostic de torsion de l’ovaire ou d’annexe devrait être suspecté. Les deux tiers des enfants présentent des vomissements. Un interrogatoire soigneux permet le plus souvent de retrouver des épisodes antérieurs de douleurs identiques. La palpation d’une masse hypogastrique avant l’intervention est rare. L’échographie est l’examen cardinal de la pathologie ovarienne. Dans un contexte d’urgence abdomino- pelvienne, la torsion ovarienne est suspectée devant la découverte d’une masse ovarienne, mais aussi d’une simple augmentation de taille de l’ovaire avec parfois des petites images kystiques périphériques secondaires à la stase veineuse et lymphatique qui favoriserait une augmentation du contenu liquidien des kystes folliculaires périphériques (figure 1). L’échographie peut aussi montrer une lésion à l’origine de la torsion. Dans une série récente que nous avons publiée, 10 ovaires sur 11 tordus sans lésions présentaient une augmentation de volume ovarien. Cinq de ces 11 ovaires présentaient des images échographiques de petits kystes sous-corticaux de 5 à 10 mm de diamètre. Le scanner a apporté peu d’aide au diagnostic (figure 2).   Figure 1. Échographie pelvienne transverse. Figure 2. Image tomodensitométrique. Une clinique pauvre – Douleur abdominale très violente, parfois transitoire, – parfois accompagnée de vomissement, – antécédents de douleur identiques, – examen clinique normal.   Une chirurgie urgente La conservation de l’ovaire n’est possible que si la patiente est opérée tôt (tableau). L’intervention est réalisée par voie laparoscopique. Cette coelioscopie permet la totalité du traitement dans 25 % des cas (détorsion, ponction). Dans 75 % des cas, il faudra convertir pour pouvoir effectuer la résection d’une lésion ovarienne bénigne, avec préservation de l’ovaire sous-jacent. La chirurgie – Coelioscopie première. – Détorsion ± ponction si kyste (dosage d’estradiol intrakystique pour confirmer le caractère fonctionnel du kyste). LÉSIONS OVARIENNES DÉCOUVERTES   15 tératomes matures* * Un ovaire présentait à la fois un tératome mature et un cystadénome mucineux   11 cystadénomes*   2 kystes fonctionnels   1 adénocarcinome indifférencié   1 dysgerminome malin   2 kystes paratubaires, 2 hématosalpinx   11 non précisées S’il existe une lésion ovarienne sous-jacente : – laparotomie et traitement de la lésion à l’origine de la torsion ± ovariectomie ; – pas de fixation controlatérale, mais mesure de l’ovaire sain ++. L’encadré résume les lésions ovariennes que nous avons rencontrées dans une série de 42 torsions, publiée en 2008. Il existe une abondante littérature recommandant le traitement conservateur des ovaires détordus d’allure nécrotique malgré leur coloration bleuâtre et la présence possible de multiples hématomes profonds. Il n’existe pas de consensus au sujet de la fixation ovarienne après détorsion, ni au sujet de la fixation préventive controlatérale. La fixation controlatérale à une torsion de l’ovaire pourrait être proposée en cas de méso ovarien particulièrement lâche. La récidive de la torsion est rare. Certaines lésions ovariennes (tératome, cystadénome) sont connues pour être potentiellement bilatérales, de façon asynchrone. La surveillance échographique des deux ovaires est pratiquée chez les jeunes filles ayant eu une torsion. La durée de cette surveillance reste controversée. Il faut insister sur la difficulté du diagnostic et le très mauvais pronostic ovarien en cas de retard à l’intervention : dans notre série de 42 torsions d’annexes, 21 ovaires (soit 50 %) ont dû être sacrifiés ; seules les tumeurs malignes (rares) justifient la perte ovarienne.   EN PRATIQUE • Les torsions de l’ovaire sont des urgences chirurgicales aux conséquences parfois sévères qu’il faut savoir évoquer en cas de douleurs abdominales de la fille, quels que soient l’âge et le développement pubertaire. • L’examen échographique est capital, mais le diagnostic de certitude repose sur la coelioscopie. • En l’absence de signes de malignité, le traitement est très conservateur tant au niveau de l’exérèse des éventuelles masses ayant favorisé la torsion qu’au niveau de la détorsion simple d’un ovaire malgré des signes apparemment majeurs de souffrance ischémique. • Le caractère non exceptionnel de la bilatéralité de l’atteinte tumorale à l’origine des torsions est un facteur de gravité de cette pathologie.

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