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Contraception

06 nov 2007

Risque thrombo-embolique veineux sous contraception œstro-progestative

Dr Julie Perrot
Le risque thrombo-embolique veineux (TVE) et le risque d’événement coronarien comptent parmi les risques les plus graves auxquels expose la contraception œstro-progestative. Une communication des Dr C. Quereux et O. Graesslin, de l’Institut mère-enfant Alix de Champagne (CHU de Reims), a été consacrée, au cours des 21es Journées pyrénéennes de gynécologie, au risque TVE sous contraception œstro-progestative et aux facteurs associés [1].
L’exposé a débuté par un rappel des principaux facteurs de risque TVE : âge (avec un risque augmentant fortement surtout après 35 ans) ; obésité (le risque, associé à l’indice de masse corporelle, augmentant significativement au-delà de 30) ; intervention chirurgicale,  immobilisation prolongée, post-partum ; voyages aériens ; thrombophilies acquises (syndrome des antiphospholipides, par exemple) ou héréditaires (déficits en antithrombine, protéine C, S, résistance à la protéine C activée, mutation du facteur V de Leyden), en rappelant aussi le caractère multifactoriel des expositions, la possibilité d’association de ces anomalies entre elles et/ou avec d’autres facteurs comme le tabagisme et la pilule. Les déterminants du risque TVE des œstro-progestatifs, facteurs d’hypercoagulabilité et d’hyperfibrinolyse ont été  passés en revue, en insistant sur le fait que l’œstrogène est le principal responsable, avec un risque dose-dépendant.   Les résultats, non homogènes, des différentes études intéressant le risque thrombo-embolique lié aux progestatifs de troisième génération ont été présentés : risque relatif estimé à 1,7 en comparaison des progestatifs de deuxième génération, selon deux méta-analyses de 1999 et 2001 et absence de différence significative de fréquence d’apparition des accidents thrombo-emboliques veineux ou artériels, selon une vaste étude de cohorte prospective menée entre 2000 et 2005, comparant différents progestatifs. Les Dr Quereux et Graesslin observent que l’on admet actuellement que le risque avec les progestatifs de troisième génération est égal, voire un peu supérieur, à celui des progestatifs de deuxième génération. Ils s’appuient sur les données du rapport public d’évaluation du Comité des spécialités pharmaceutiques de l’AFSSAPS [2] rappelant que « le risque TEV associé à la prise de toute pilule œstro-progestative est plus faible que le risque TEV associé à la grossesse, qui est d’environ 60 cas p. 100 000 ». L’incidence du risque TEV étant par ailleurs estimée à : « 5 à 10 cas p. 100 000 années-femmes chez les femmes en bonne santé, d’âge compris entre 15 et 44 ans, ne prenant pas de pilule œstro-progestative ; à 20 cas p. 100 000 années-femmes d’utilisation chez les femmes prenant une pilule œstro-progestative contenant moins de 50 µg d’éthinylestradiol associé au lévonorgestrel et à 30 à 40 cas p. 100 000 années-femmes d’utilisation chez les femmes prenant une pilule œstro-progestative contenant au moins 20 µg d’éthinylestradiol associé au désogestrel ou au gestodène ». Pour conclure que le risque persiste avec tous les œstro-progestatifs. Autre rappel des Dr Quereux et Graesslin : ne pas négliger les risques artériels et cardiovasculaires des œstro-progestatifs. Risque de TEV et risque artériel ont tendance à se succéder dans le temps : la fréquence du risque de TEV est 2 fois plus élevée chez les femmes âgées 15 à 29 ans, tandis que, de 30 à 44 ans, l’augmentation des complications artérielles inverse la tendance.

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