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Contraception

16 mai 2011

Parler des bénéfices de la pilule pour vaincre les réticences et les peurs

C. JAMIN, Paris

Le véritable problème posé aujourd’hui par la contraception ne tient nullement à son efficacité, telle que reflétée par les indices de Pearl. Toutes les pilules ont un indice de Pearl < 1 % et les études observationnelles montrent que, dans le cadre d’une utilisation en vie réelle, dans des pays comme la France, l’indice de Pearl varie entre 4 et 5 %, même si, aux États-Unis, on observe des taux de grossesses de 20 à 30 % sous pilule dans certains sousgroupes. 

 
Le vrai problème posé par la contraception est à rechercher dans l’adhésion, laquelle résulte de la combinaison entre observance du traitement et persistance. Or, le corps médical s’est focalisé sur les risques éventuels de la pilule, risques d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral, de thrombose, dont l’incidence réelle est mineure chez la femme jeune, au détriment de ses bénéfices, souvent sousestimés et mal nommés, assimilés à des « avantages sans importance médicale ». Les risques supposés, alors qu’un seul est réellement prouvé, celui de thrombose veineuse, jouent au détriment de l’adhésion, alimentant les rumeurs. Il en est de même de ses supposés effets « secondaires », qui diffèrent d’ailleurs selon les pays. La crainte de prise de poids est, en effet, un critère important d’arrêt de la pilule en France, alors qu’aux États-Unis ce sont les saignements. Si une femme dit à son médecin que « la pilule fait grossir » et qu’il ne répond pas en argumentant sa réponse, elle va arrêter sa pilule.   Des différences d’efficacité selon les pilules ? L’indice de Pearl, tel qu’il est mentionné dans le Vidal, ne reflète pas une réalité clinique. Une étude récente(1) a évalué l’efficacité de diverses combinaisons estroprogestatives à progestatif équivalent et retenu deux critères : les combinaisons sur 24 jours de prise sont supérieures à 21 jours, avec un indice de Pearl plus bas ; à schéma posologique équivalent 21 versus 21 jours ou 24 vs 24 jours, il y a moins de grossesses non désirées avec les combinaisons contenant un progestatif à longue demi-vie, à l’échelle de la population. Il faut combattre les rumeurs qui alimentent la peur de la contraception, favorisent les oublis avec les conséquences que l’on sait sur les interruptions volontaires de grossesse et finissent par entraîner son arrêt. Non, la pilule n’augmente pas la mortalité, ni les maladies cardiovasculaires, ni les cancers, bien au contraire, pas plus qu’elle ne fait grossir. Grâce aux données de plusieurs grandes études épidémiologiques, en particulier des données de surveillance du Royal College of General Practitioners (2), nous disposons des preuves attestant de ses bénéfices non contraceptifs.   Un effet sur la mortalité ? Les résultats de l’étude britannique sus-citée (plus de 800 000 années-femmes de suivi)(3), confortées par ceux de la Nurses’Health Study(4) et de l’étude de Vessey M. et coll.(5), montrent que la prise d’une contraception orale s’accompagne d’une diminution de la mortalité globale de 12 % (0,82- 0,93). Cet effet bénéfique n’est, certes, pas directement imputable à la prise de la pilule car il faut tenir compte des biais de sélection, la pilule étant généralement prescrite à des femmes en bonne santé. Elle concerne la mortalité par cancer et maladies cardiovasculaires veineuses et artérielles. La baisse de la mortalité est d’autant plus importante que les femmes avancent en âge, ce qui signifie que le bénéfice tiré par les femmes ayant pris la pilule lorsqu’elles étaient jeunes augmente à l’âge où le risque de mortalité est plus élevé. En termes de risque cardiovasculaire, nous disposons de preuves d’un effet bénéfique des estrogènes sur certains critères intermédiaires et sur la constitution de l’athérosclérose lorsqu’ils ont été administrés chez des femmes n’ayant pas de facteurs de risque artériel. Par ailleurs, l’effet des estrogènes sur le risque cardiovasculaire est probablement lié majoritairement à son action sur les facteurs de la coagulation, donc sur le risque thrombotique, davantage que sur le risque artériel direct. Les trois grandes études confirment la diminution de la mortalité globale chez les femmes ayant pris la pilule, à l’exception toutefois des femmes ayant poursuivi cette contraception contre avis médical.   Quels autres bénéfices non contraceptifs de la pilule ? Le contrôle du cycle que permet la pilule représente un autre avantage en faveur du choix de la pilule. La contraception estroprogestative régularise les cycles, peut diminuer le volume des règles. En cela, elle participe à limiter le risque d’anémie, ce qui n’est pas négligeable quand on considère que 40 % des femmes françaises ont une carence martiale. Elle améliore la dysménorrhée et, en permettant de choisir la date des règles, elle améliore la qualité de vie. L’effet de la contraception estroprogestative sur les pathologies gynécologiques doit être rappelé. Les femmes prenant la pilule ont moins de fibromes. Son effet bénéfique a été prouvé dans le traitement de l’endométriose et de l’adénomyose. En outre, chez les femmes opérées d’une endométriose, elle améliore la fertilité ultérieure. La pilule améliore les fluctuations de l’humeur, ce bénéfice étant davantage retrouvé avec les pilules monophasiques qu’avec les pilules multiphasiques et avec les contraceptifs hormonaux contenant des progestatifs non androgéniques. En supprimant les règles, elle améliore les migraines cataméniales.   Peut-on parler de bénéfices cardiovasculaires ? Les trois grandes études épidémiologiques qui ont suivi des milliers de femmes au long cours montrent une tendance à la diminution des maladies cardiovasculaires chez les femmes qui prennent la pilule comparativement à celles qui ne la prennent pas. Le risque thromboembolique veineux est le seul risque avéré des estroprogestatifs, quoique relativement bas en termes de risque absolu. Il augmente avec l’avancée en âge, est plus élevé chez les femmes en surpoids et d’autant plus important que les pilules sont plus dosées. Une étude réalisée en Suède, pays où la pilule est en vente libre, a comparé l’incidence des événements cardiovasculaires chez les femmes ayant pris la pilule avec avis médical, donc a priori sans facteur de risque cardiovasculaire ni contre-indication, à celles l’ayant pris contre avis médical (6). L’augmentation du risque coronarien ne concerne que les femmes ayant des facteurs de risque, tels qu’une hyperlipidémie, une hypertension artérielle, un syndrome métabolique, un diabète de type 2 ou des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce. Le risque vasculaire cérébral est lié aux estrogènes par voie orale et, là encore, directement lié à la qualité de la prescription, et à différencier de l’absence de risque avec les estrogènes administrés par voie percutanée. Les facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) sont identiques à ceux des événements coronariens, auxquels il faut ajouter les migraines avec aura qui représentent une contre-indication à la contraception estroprogestative. Le risque d’AVC serait aussi probablement un peu augmenté chez les femmes de plus de 40 ans ayant des migraines, même sans aura.   Un bénéfice sur les cancers ? La crainte de majorer le risque de cancer par la prise de la pilule est sans doute l’un des plus grands freins à l’adhésion. Or, dans l’étude britannique du Royal College of General Practitioners, l’incidence des cancers chez les femmes ayant pris la pilule est significativement diminuée sur toute la vie. Aucun biais de sélection n’est à mettre en avant pour expliquer ce moindre risque comparativement aux femmes ne prenant pas la pilule. Cette diminution du risque concerne les cancers du côlon, du corps de l’utérus et surtout de l’ovaire (y compris chez les femmes porteuses d’une mutation). La prise de la pilule pendant 10 ans se traduit par une baisse de 80 % de cancers de l’ovaire. La contraception estroprogestative a ici encore un effet retard sur le risque de cancer, si bien que son effet se manifeste à un âge où le risque naturel augmente. Toutes les études sont convergentes sur un point crucial pour les femmes : la pilule n’augmente pas le risque de cancer du sein. Le seul cancer dont l’incidence augmente sous pilule est le cancer du col utérin, les estrogènes jouant probablement un rôle de cofacteur avec l’infection à HPV, d’où la nécessité de poursuivre le dépistage et de vacciner.   Un effet bénéfique sur l’hyperandrogénisme L’hyperandrogénisme dont souffrent les jeunes femmes (80 % des adolescentes ont de l’acné, 20 % des femmes continuent d’en avoir passée l’adolescence) est sans doute l’un des grands moteurs de la contraception orale. La Cochrane Collaboration a réalisé une étude méthodique comparant l’efficacité de divers estroprogestatifs dans l’acné. Globalement, les pilules de 3e génération sont un peu plus efficaces que les pilules de 2e génération, à condition d’être dosées à 30 d’EE, les 2e génération à 20 font mieux que les 2e génération à 30 ; par ailleurs, il n’a pas été démontré de réelle supériorité des 4e génération comparati- vement aux 3e génération. Si toutes les pilules ont un effet bénéfique dans l’acné, on s’en tiendra donc aux recommandations de l’Afssaps en prescrivant en première intention une pilule de 2e génération, pour passer à une 3e génération dosée à 30 si l’amélioration cutanée n’est pas suffisante.   Et plus encore ! En l’absence de contre-indication d’ordre cardiovasculaire, la pilule est également intéressante en périménopause ou chez les femmes ayant une ménopause précoce. Elle permet de freiner la perte osseuse, de traiter les bouffées de chaleur et améliore ainsi la qualité de vie. Aucune étude n’a jamais apporté la preuve que la pilule entraîne une prise de poids. Elle ne « rend pas stérile », mais au contraire améliore la fertilité. Elle ne diminue pas la libido, n’augmente pas les céphalées ni les mastodynies, ni les nausées, dans les études l’ayant évaluée contre placebo. Son seul effet indésirable démontré est une augmentation légère des saignements, qui concerne les pilules faiblement dosées. Prescrite dans le respect des précautions habituelles, c’est-à-dire après avoir éliminé les contreindications cardiovasculaires, la contraception estroprogestative confère de multiples bénéfices. Elle a représenté un formidable outil de libération de la femme et devrait le rester.  

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