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Colposcopie

20 mai 2012

Les images colposcopiques fondamentales cervico-vaginales non liées à l’HPV

J.-L. LEROY, Université de Lille II

En pratique colposcopique, il arrive de rencontrer des images inhabituelles, voire inquiétantes, mais en fait sans caractère vraiment pathologique. Il importe de bien les connaître pour éviter des thérapeutiques inutiles voire iatrogènes. On envisage, dans ce cadre, un certain nombre d’altérations histologiques, morphologiques ou fonctionnelles des tissus du col et du vagin ayant pour origine un trouble trophique, congénital ou acquis. Ce groupe hétérogène correspond à ce que l’on appelle une dystrophie, c’est-à-dire une lésion ne comportant pas de risque évolutif grave.

Étiologies Elles sont variables : – hormonales naturelles (grossesse, ménopause) ou thérapeutiques pouvant entraîner au niveau de l’épithélium une atrophie, une hypertrophie ou une déciduose ; – greffe d’éléments étrangers : endométriose ; – malposition génitale : prolapsus ; – séquelles de réépithélialisation métaplasique : zone iodonégative, kystes, adénose ; – bouleversements circulatoires ou conjonctifs locaux. Histologie En fonction du tissu histologique concerné, on peut distinguer : • Les dystrophies malpighiennes : – séquelle de métaplasie avec trouble de la maturation glycogénique, – ménopause, – érosion dystrophique, – hypertrophie malpighienne : leucoplasie. • Les dystrophies glandulaires : – hypertrophie glandulaire : polype, – adénose, – endométriose. Figure 1. TAG1 dystrophique. • Les dystrophies du stroma : – déciduose, – polypes fibreux, – séquelles conjonctives. • Les dystrophies vasculaires Les dystrophies malpighiennes • Transformations atypiques de grade 1 dystrophiques (TAG1) (figure 1) L’aspect colposcopique est celui d’une TAG1 typique, mais peu acidophile, avec un lugol négatif homogène à bords particulièrement nets. Avec le temps, certaines TAG1 dystrophiques peuvent se recharger en glycogène. On pense à une lésion de bas grade, mais les frottis sont normaux et la biopsie n’est pas indispensable. Elle montrerait un épithélium malpighien normal, avec un trouble isolé de la maturation glycogénique. Cette image est très fréquente.   Figure 2. Leucoplasie dystrophique. C’est la raison pour laquelle la colposcopie de dépistage n’est pas recommandée, car il y a trop de zones iodo-négatives dystrophiques en plus des zones acidophiles par simple métaplasie. • Leucoplasies (figure 2) Dès l’examen, sans préparation, on repère une zone blanche plus ou moins surélevée. L’application d’acide acétique fait parfois disparaître une partie de la leucoplasie et révèle une TAG1 qui va souvent plus loin que la leucoplasie avec toutes les caractéristiques de la TAG1 : acidophilie non inflammatoire, contours nets de la zone iodonégative. La correspondance histologique est une hypertrophie épithéliale des couches superficielles avec kératinisation, tandis que les couches profondes sont normales s’il s’agit d’une simple dystrophie. En général, une kératinisation correspond à un processus chronique ou cicatriciel, mais il faut se méfier car une leucoplasie peut faire partie d’un tableau de TAG2 dysplasique.     Figure 3. Atrophie ménopausique. • Atrophie ménopausique (figure 3) L’épithélium malpighien est très fin avec des pétéchies sous-épithéliales au moindre traumatisme. La jonction est remontée dans l’endocol et le lugol est globalement négatif, ou faible ou parfois inhomogène. Les estrogènes donnés pendant 10 jours par voie générale ou locale améliorent la situation. En histologie, l’atrophie prédomine au niveau des couches superficielles de l’épithélium malpighien. • Aspect pachydermique Ce mélange d’atrophie et d’hypertrophie se voit surtout en cas de prolapsus avec parfois ulcération. • Érosion   Figure 4. a. Polype fibreux ; b. Polype muqueux. Il peut s’agir d’un traumatisme parfois mineur en cas de ménopause avec amélioration sous estrogènes, ou d’une infection nécrosante, mais il faut surtout éliminer un cancer invasif. Les dystrophies glandulaires • Hypertrophie glandulaire simple Une simple hypertrophie du tissu glandulaire donne un aspect pseudo-polypoïde de l’endocol à type de polype sessile. • Polypes de l’endocol (figure 4) Ils sont particulièrement fréquents, surtout à la quarantaine. Ils peuvent être muqueux ou fibreux selon l’importance du stroma conjonctif et avoir une taille variable. Ils sont asymptomatiques ou provoquent des métrorragies dont il faut se méfier (notion de polype sentinelle).   Figure 5. Adénose non DES. La présence d’un tissu glandulaire dans le vagin induit un phénomène de métaplasie au niveau de la tête du polype avec possibilité de développement d’une CIN sur cette métaplasie. Le traitement est l’ablation du polype par bistournage. La cancérisation est exceptionnelle. • Adénose (figure 5) Elle se définit par la présence d’un épithélium glandulaire au niveau du vagin en implants isolés, en ectopie cylindrique étendue ou en réépithélialisation immature. L’aspect colposcopique est celui d’îlots de tissu glandulaire au sein du malpighien, associés ou non à un gros ectropion congénital. Plus souvent, on retrouve de vastes plages iodo-négatives, à peine acidophiles, étendues sur les parois vaginales, surtout les faces antérieure et postérieure. L’étiologie la plus connue est le DES syndrome, pathologie en voie d’extinction puisque la dernière prescription de distilbène est de 1977. Actuellement, on voit surtout des adénoses spontanées qui sont souvent méconnues. En cas de DES syndrome, il existe, en plus, des modifications morphologiques associées du col, du vagin et de l’utérus, responsables d’interruptions de grossesse. Figure 6. Endométriose cervicale Le risque oncogène est avéré au niveau du vagin, plus discuté au niveau du col, mais l’extension vaginale des zones iodonégatives rend difficile l’appréciation de l’exérèse externe des conisations. Ces adénoses non DES semblent mal connues des colposcopistes, ce qui d’ailleurs n’a que peu de conséquences. Ces adénoses spontanées représentent 1 à 5 % des colposcopies. Elles existent toujours dans les vagins borgnes et souvent au-delà d’un diaphragme. Citons l’adénose posttraitement par 5 FU. • Endométriose (figure 6) Elle correspond au développement de l’endomètre au niveau des voies génitales basses. Le mécanisme est une infiltration recto-vaginale dans les endométrioses de la cloison ou une greffe menstruelle des cellules endométriales sur un chorion mis à nu par destruction thérapeutique (laser ou résection). L’aspect morphologique est celui d’îlots rougeâtres, ulcérés ou bleutés en nodule pseudo-tumoral.   Figure 7. Déciduose. a. sous-glandulaire ; b.sous-malpighienne Ces lésions sont habituellement asymptomatiques car le saignement menstruel est méconnu. Le traitement est habituellement l’abstention ou plus rarement la destruction. • Déciduose (figure 7) Elle correspond à la transformation, sous l’influence des hormones de la grossesse, de cellules endométriales ectopiques d’origine mullérienne situées dans le chorion cervical. Ces lésions peuvent être sousmalpighiennes avec des nodules de quelques millimètres de diamètre ayant tendance à s’ulcérer ou se situer au sein d’un ectropion gravidique en lui donnant un aspect givré. Il existe de rares formes tumorales pouvant faire craindre une lésion néoplasique, mais avec un peu d’expérience, il est rare qu’une biopsie soit nécessaire. Il n’y a pas de complication gravidique et tout rentre dans l’ordre après l’accouchement. Les dystrophies du stroma conjonctivo-vasculaire Entrent dans ce cadre tous les remaniements post-thérapeutiques : électrothérapie, cryothérapie, laser, chirurgie avec une influence particulière du terrain : grossesse, ménopause, infection chronique. La morphologie des lésions est variable en fonction de la destruction tissulaire et des conditions de cicatrisation : – sclérose rétractile du tissu conjonctif, – dilatations vasculaires, – jonction squamo-cylindrique ayant tendance à remonter dans l’endocol, – sténose cervicale plus ou moins complète, – voire synéchie cervicale complète avec cryptoménorrhée. Figure 8. Kératose pseudo-condylomateuse d'un col traité Il faut mentionner le cas particulier du condylome traité avec persistance d’une hyperkératose cicatricielle réalisant une image de lugol polytonal, ce qui suggère à tort un condylome résiduel (figure 8) Autres dystrophies On peut trouver d’autres images beaucoup plus rares. • Malformations congénitales : – cloisons longitudinales ou transversales ou diaphragmes, – duplication cervicale ou cloisonnement. • Kystes vaginaux : congénitaux, asymptomatiques, à respecter. • Granulome inflammatoire : par exemple après hystérectomie, à enlever à la pince. • Angiome cervical.   Conclusion Ces lésions doivent être reconnues pour éviter des traitements inutiles. L’évolution est variable selon le type de dystrophie : - régression spontanée en cas de déciduose ; - disparition en cas de dystrophie hormonale ; - persistance s’il s’agit de polypes ; - peu d’évolutions graves. Le traitement est fonction de la cause : destruction locale, exérèse des polypes, estrogènes et anti-inflammatoires si atrophie.

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