Quelles situations cliniques imposent une colposcopie ?

Les métrorragies Il s’agit surtout de métrorragies provoquées, qui peuvent être associées à des métrorragies spontanées. Les métrorragies peuvent être d’origine vulvaire, vaginale, cervicale ou endo-utérine. La colposcopie aura pour intérêt d’éliminer une cause vaginale ou cervicale à ces saignements. Elle peut parfois être une aide en cas de pathologies vulvaires qui ne seront pas abordées ici. Les métrorragies peuvent s’expliquer par: une fragilité de l’épithélium, constitutionnelle ou acquise : en raison d’une réparation immature, d’une cause inflammatoire et/ou infectieuse, en cas d’atrophie, lors de la grossesse, dans l’endométriose ou en post-thérapeutique ; un épithélium malpighien absent : parce qu’il est totalement remplacé par de l’épithélium glandulaire naturellement plus fragile (ectropion majeur, adénose, polype glandulaire), ou parce que l’épithélium a été détruit avec mise à nu du chorion par un processus inflammatoire majeur avec érosions, ulcérations ou par un processus tumoral. L’épithélium est fragile Fragilité constitutionnelle Il s’agitle pluss ouvent de jonction fragile, situation clinique sans gravitémais parfois handicapante, qui peut avoir des répercussions sexuelles majeures surtout lorsqu’elles surviennent en début de vie sexuelle. Fragilité acquise Réparation immature En colposcopie, on identifiera facilement un processus de réparation incomplète, immature, qui laisse en place un épithélium malpighien « imparfait », trop mince, avec d’éventuelles séquelles vasculaires. Sans préparation, le col apparaît rouge : en raison de l’amincissement de l’épithélium malpighien, le chorion sous-jacent, vascularisé, est plus visible par transparence. La réaction acidophile est inconstante. On peut repérer des vaisseaux très visibles, mais non suspects (figure 1). Il sera aisé de localiser l’origine précise des saignements avec un test au coton-tige qui permettra de reproduire les saignements provoqués. On pourra proposer, si nécessaire, un traitement à visée trophique et, en cas d’échec une cryothérapie ou une vaporisation au laser. Figure 1. Séquelles vasculaires de réparation immature Causes infectieuses Les condylomes acuminés peuvent parfois occasionner des métrorragies. Ils seront facilement repérés en raison de leur relief, ils semblent comme « posés » sur le col, parfois spontanément blanchâtres ; l’acidophilie est souvent marquée, et l’aspect au lugol est caractéristique avec un aspect polytonal (figures 2, 3 et 4).   Figure 2. Condylome cervical, sans préparation. Figure 3. Même patiente après acide acétique. Figure 4. Même patiente après Lugol. D’autres infections peuvent être à l’origine de métrorragies spontanées ou provoquées comme la cervicite à Chlamydiae ou à gonocoques. Elles n’ont rien de spécifique surle plan colposcopique. Le cas particulier de l’herpès sera abordé au paragraphe ulcérations. Atrophie La situation la plus fréquente est celle de l’atrophie postménopausique, qui concerne toute la filière génitale basse. L’épithélium cervical, comme l’épithélium vaginal, est aminci, les vaisseaux du chorion sont visibles à travers cetépithélium et peuvent saigner à la moindre occasion : le diagnostic colposcopique est très facile en raison de la pâleur des muqueuses et de l’aspect pétéchial ; le test au Lugol vient confirmer si besoin le diagnostic, avec une absence totale de coloration ou une imprégnation très inhomogène (figures 5 et 6). Rappelons qu’en cas de métrorragies postménopausiques, ce diagnostic de métrorragies par atrophie reste un diagnostic d’exclusion.   Figure 5. Atrophie post-ménopausique. Sans préparation. Figure 6. Atrophie post-ménopausique. Lugol. Grossesse On se trouve dans une situation diamétralement opposée avec des muqueuses normotrophiques, mais hypervascularisées, congestives (figure 7). La situation peut se majorer encore en cas de déciduose sous-épithéliale ou sous-glandulaire : le colposcopiste peu coutumier de l’exercice en cours de grossesse peut être dérouté par ces aspects de déciduose qui se traduisent le plussouvent par des formations en relief, parfois spontanément blanchâtres (figure 8). Ces foyers de déciduose peuvent être le siège d’ulcérations, responsables des saignements (figure 9).   Figure 7. Grossesse, col globalement congestif Figure 8. Grossesse, aspect de déciduose sous-épithéliale. Figure 9. Grossesse, déciduose ulcérée (photo C. Quéreux). Endométriose Les localisations cervicales ou vaginales de l’endométriose sont relativement fréquentes. Il est vrai qu’elles seront plutôt révélées par des douleurs que des métrorragies. La localisation vaginale habituelle concerne le cul-de-sac postérieur et correspond à l’extériorisation d’une endométriose profonde du Douglas. Il n’est pas rare qu’elle permette d’évoquer le diagnostic lors de l’examen au spéculum, le colposcope ayant un intérêtrelatif. Le nodule se présente classiquement comme une formation sphérique bleutée, qui soulève l’épithélium, souvent douloureuse autoucher. Il faudra savoir manœuvrer le spéculum pour ne pas la rater, la valve postérieure pouvant venir masquer le nodule d’endométriose (figure 10).   Figure 10. Nodule bleuté d’endométriose typique du cul-de-sac vaginal postérieur.   On peut retrouver sous la même forme clinique une ou des localisations cervicales, mais il s’agit alors souvent d’endométriose superficielle post-thérapeutique après traitement d’exérèse ou destructeur (figure 11).   Figure 11. Endométriose cervicale séquellaire d’une résection à l’anse.   Séquelles post-thérapeutiques Elles peuvent survenir après tout type de traitement. Elles correspondent à un épithélium de réparation immature, fragile. Leur répartition souvent circulaire permet d’affirmer leur caractère séquellaire, trace de l’anse diathermique. Des cellules endométriales peuvent venir se greffer au niveau de la zone cicatricielle et donner une endométriose cervicale (figure 11). Les traitements destructeurs ou d’exérèse peuvent également modifier le relief cervical : on observe une protrusion de l’endocol avec extériorisation de l’endocol qui peut occasionner des saignements (figure 12). Figure 12. Protrusion de l’endocol après conisation. Il n’est pas rare d’observer des granulomes inflammatoires sous forme de bourgeons charnus au niveau des cicatrices d’exérèse (figures 13 et 14). De principe, ils doivent être biopsiés afin de pouvoir affirmer leur bénignité.   Figure 13. Granulomes inflammatoires aprèslarge conisation pour suspicion de cancer invasif : biopsies indispensables. Figure 14. Même patiente après Lugol. L’épithélium malpighien est absent Il a été remplacé par de l’épithélium glandulaire constitutionnellement plus fragile, puisque unistratifié, papillaire. C’est le cas du vaste ectropion, le plus souvent asymptomatique, mais qui peut saigner notamment en cas de surinfection. Rappelons que le diagnostic d’ectropion ne se pose jamais au premier temps de l’examen colposcopique, soit au temps sans préparation. C’est après application d’acide acétique que l’on pourra affirmer à coup sûr qu’il s’agit bien d’épithélium glandulaire : la zone rouge pâlit légèrement et devient rosée, les papilles glandulaires apparaissent plus nettement. L’adénose cervico-vaginale représente la situation extrême d’un ectropion qui aurait dépassé le relief cervical pour atteindre le vagin. Les papilles glandulaires intéressent tout l’exocol, des îlots de papilles peuvent être retrouvés dans les culs-de-sac vaginaux (figure 15). L’adénose peut être le siège de phénomènes de réépithélialisation plus ou moins complète qui laisse souvent la place à de larges plages lugol-négatives. La prise en charge n’est pas facile et doit se limiter à l’adénose symptomatique. Le polype glandulaire peut également se révéler par des métrorragies: il sera facilement reconnu en colposcopie et bistourné par la même occasion (figure 16).   Figure 15. Adénose. Figure 16. Polype muqueux de l’endocol.   L’épithélium malpighien a disparu et laisse à nu un chorion vascularisé et fragile, saignant spontanément ou au moindre contact. Cette destruction peut être due à l’infection. Le tableau est celui d’érosions ou d’ulcérations. L’étiologie la plus classique est l’ulcération herpétique. Comme au niveau vulvaire, on peut retrouver au niveau du col de véritables cratères à fond parfois blanchâtre (figure 17). La cervicite à Chlamydiae ou à gonocoques n’a rien de spécifique sur le plan colposcopique et se traduira par un col rouge. Exceptionnellement, un chancre syphilitique ou une tuberculose cervicale peuvent être responsables d’ulcérations. La destruction de l’épithélium malpighien peut être secondaire à un processus tumoral. Elle correspond au stade de grade 2c de la classification colposcopique. Le col est rouge, l’orifice externe est souvent déformé (figure 18) ; il n’y a plus de réaction acidophile puisqu’il n’y a plus d’épithélium. On retrouve des signes de gravité avec des vaisseaux atypiques (figure 19), des ulcérations ou des formations bourgeonnantes plus ou moins ulcérées (figure 20). Dans ces situations hautement suspectes, il faut savoir faire des biopsies d’emblée, carla cytologie peut être prise en défaut.   Figure 17. Herpès cervical. Figure 18. Cancer invasif, grade 2c, orifice externe déformé. Figure 19. Cancer invasif. Grade 2c. Photo au filtre vert, vaisseaux suspects. (© photo J.L. Leroy). Figure 20. Cancer du vagin. Bourgeon rouge du cul-de-sac latéral.   La dyspareunie profonde Devant une dyspareunie profonde, la colposcopie est un examen d’appoint qui peut parfois orienter vers certains diagnostics. Mais elle arrive largement en deuxième intention après un interrogatoire rigoureux. L’endométriose pelvienne profonde fait partie des diagnostics à évoquer d’emblée. Dans certains cas, elle pourra être affirmée dès la première consultation devant des images caractéristiques évoquées plus haut. Plus rarement, en cas de dyspareunie secondaire récente, on peut se poser la question de certaines étiologies infectieuses déjà abordées au chapitre précédent. Enfin, son apparition au décours d’un traitement du col impose un examen colposcopique soigneux avant d’évoquer une cause psychosomatique. Conclusion Toute métrorragie, qu’elle soit provoquée ou spontanée, impose un examen du col qui, pour être le plus instructif possible, nécessite le recours au colposcope. Bon nombre de diagnostics seront évoqués ou affirmés d’emblée à l’issue de cet examen. Il faut garder à l’esprit que de banale smétrorragies peuvent être le signe d’un cancer invasif du col et que l’examen du col est essentiel. De façon plus anecdotique, la colposcopie peut trouver sa place dans la prise en charge d’une dyspareunie profonde.