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25 mai 2008

Le col anormal durant la grossesse : attitude pratique

A. BERREBI*, M.-H. CAYROL**, J.-M. AYOUBI*** * Hôpital Paule de Viguier, Toulouse ** Clinique Saint-Jean Languedoc, Toulouse *** Hôpital Foch, Suresnes
Le col d’une femme enceinte va subir un certain nombre de transformations liées aux modifications hormonales induites par la grossesse. Ces transformations (coloration et œdème, ectropion et déciduose) sont réversibles et ne nécessitent aucun traitement. Les néoplasies bénignes et surtout malignes du col doivent être dépistées par un examen au spéculum systématique en début de grossesse et par un frottis cervical au moindre doute, ou s’il n’a pas été effectué depuis un ou 2 ans. Leur traitement peut attendre, dans la grande majorité des cas, que la grossesse se termine.
Les pathologies cervicales sont fréquentes au cours de la grossesse. Celle-ci représente une période très particulière de la vie d’une femme qui nécessite un suivi médical régulier durant  9 mois. Ce passage « obligé » auprès d’un médecin est important à mettre à profit. Il est l’occasion de découvrir des lésions du col. Il faut systématiquement effectuer un examen au spéculum, dès la première consultation prénatale, et réaliser un frottis cervical (FC) chez celles qui n’en ont pas eu depuis plus d’un an. On peut ainsi classer les transformations, anomalies et pathologies du col : coloration et œdème, ectropion, déciduose, allongement hypertrophique, néoplasies bénignes et néoplasies malignes.   Coloration et  œdème du col Le col d’une femme enceinte va rapidement prendre une couleur violacée caractéristique et devenir œdémateux. Cette transformation physiologique du col peut apparaître très tôt, avant la 15e semaine d’aménorrhée (SA). Il prend alors un aspect plus foncé, plus volumineux, luisant, congestif et ramolli lié à une modification importante du stroma. Sous l’effet des hormones de la grossesse, en particulier de la progestérone, ce stroma, ou tissu conjonctif du col, va se transformer : les vaisseaux et capillaires vont augmenter en nombre et en volume ; une transsudation extravasculaire va former l’œdème : la décidualisation, qui transforme l’endomètre en caduque, peut aussi intéresser le col.   L’ectropion Il s’agit d’une extériorisation de la jonction squamo-cylindrique. Il existe deux types d’ectropion : congénital et mécanique. L’ectropion congénital s’observe chez environ 25 % des jeunes femmes. Il s’agit d’une insuffisance congénitale de recouvrement de l’épithélium cylindrique, qui descend jusqu’au sinus uro-génital chez l’embryon, par l’épithélium malpighien. L’ectropion mécanique est, lui, acquis et dû aux transformations hormonales du col. Il apparaît souvent tôt au cours de la grossesse, avant la fin du 3e mois. Il est secondaire à la poussée œdémateuse, à l’hypertrophie glandulaire endocervicale et aux modifications vasculaires sous-cylindriques. Chez la multipare, l’ectropion peut être exagéré par l’ouverture du col et les déchirures. L’ectropion n’est pas la règle au cours de la grossesse. Sa fréquence ne dépasserait pas 50 %. Il se traduit, lorsqu’il est symptomatique, par des manifestations cliniques banales mais parfois gênantes : exagération des leucorrhées et métrorragies provoquées par les rapports sexuels ou le toucher vaginal. Aucun traitement n’est nécessaire puisque tout rentre habituellement dans l’ordre après l’accouchement.   La déciduose du col Probablement sous-estimée, la déciduose du col s’observerait dans 10 à 40 % des cas. Dès l’implantation de l’œuf, les hormones sexuelles transforment l’endomètre en caduque utérine. Cette transformation, qui n’intéresse en principe que le corps utérin, peut s’étendre jusqu’au col et prendre plusieurs aspects. La décidualisation sous-malpighienne forme des foyers qui peuvent être uniques, mais le plus souvent multiples. Ces îlots cellulaires, ayant gardé un potentiel de différenciation et de transformation hormonale, naissent au sein du chorion et remontent à la surface en amincissant ou détruisant l’épithélium. La forme plane prend l’aspect de taches rouges, avec un liseré légèrement blanc en périphérie, à l’examen sans préparation. L’acide acétique accentue d’un blanc intense ce liseré. Ces taches sont iodonégatives à contours flous au lugol. La forme nodulaire (figures 1 et 2) est de diagnostic plus difficile.   Figure 1. Déciduose nodulaire du col à l’examen sans préparation. Figure 2. Le même col après application de lugol.Figure 2. Le même col après application de lugol. Elle est reconnaissable devant le caractère multiple des nodules, bien limité, à l’acidophilie intense et iode négatif. La forme ulcérée peut prendre un aspect inquiétant avec son saignement, ses bords irréguliers, mais un fond net et givré après application d’acide acétique. La décidualisation sous-glandulaire intéresse le chorion de l’épithélium glandulaire. Les papilles, sous l’effet de l’acide acétique, prennent un aspect blanc intense, givré qui persiste longtemps. Le FC ne fait pas toujours le diagnostic de déciduose cervicale, surtout dans les formes ulcérées. Les biopsies montrent des cellules déciduales de grandes ou de petites dimensions. Tout traitement est inutile puisque ces lésions guérissent toujours après l’accouchement.   L’allongement hypertrophique  du col Il s’agit d’une lésion rare et curieuse, résultant des effets d’inhibition gravidique sur un col préalablement allongé dans sa position sous-vaginale. Le col fait saillie hors de la vulve sous la forme d’une tumeur cylindrique, rosée, œdématiée et mollasse qu’il est facile de réduire. C’est une véritable infirmité qui gêne la patiente dans ses déplacements, l’astreignant à des soins incessants de propreté. Au moment du travail, l’effacement et la dilatation de ce col sont souvent laborieux. La dilatation restant quelquefois incomplète, une extraction instrumentale ou une césarienne peut devenir nécessaire pour l’accouchement. Le traitement est possible, après l’accouchement, par amputation du col et bascule de l’utérus grâce à la fixation en avant de l’isthme des ligaments utérosacrés.   Les néoplasies bénignes du col Ce sont des néoformations bénignes dont les plus fréquentes sont les polypes muqueux, les polypes fibreux et les myomes interstitiels. Les polypes muqueux Ce sont des excroissances pédiculées implantées dans l’endocol et qui peuvent ou non faire saillie dans l’orifice cervical externe. Quand cela est le cas, on dit qu’un polype est « accouché par le col » (figure 3).   Figure 3. Polypes muqueux décidualisés « accouchés par le col ». La plupart de ces polypes, lorsqu’ils se développent à partir de la muqueuse endométriale, semblent consécutifs à une endocervicite clinique antérieure à la grossesse et qui a entraîné une hyperplasie des franges de la muqueuse s’étant progressivement titularisée. Le même processus peut survenir à la suite d’une hyperestrogénie prolongée. Alors que les polypes muqueux du col sont pratiquement asymptomatiques en dehors de la grossesse et de découverte fortuite, ils peuvent devenir particulièrement hémorragiques lors de la gestation. Leur exérèse peut se faire sans inconvénient, sauf problème d’hémostase particulier, en effectuant plusieurs rotations du polype sur son pied d’implantation grâce à une pince longuette. Il vaut mieux s’abstenir de toute électrocoagulation. La pièce d’exérèse doit être adressée pour un examen anatomopathologique, afin de diagnostiquer les rares lésions malignes débutantes sur le pied du polype. Un repos de quelques jours est conseillé après cette petite intervention.   Les polypes fibreux Ce sont des myomes sous-muqueux qui s’extériorisent à l’orifice cervical et qui sont « accouchés par le col ». Ils se développent donc à partir du myomètre. Bien qu’asymptomatiques le plus souvent, ils ont la réputation de favoriser un avortement ou un accouchement prématuré, ainsi que de se nécroser dans le post-partum. Ces polypes peuvent être enlevés en cours de grossesse lorsqu’ils sont reconnus.   Les myomes interstitiels Ils sont rares et en général de petit volume. Dans la grande majorité des cas, ils sont asymptomatiques et ne posent aucun problème, même pour un accouchement par les voies naturelles. Ils doivent être laissés en place car leur exérèse, comme tout fibrome en cours de grossesse, peut se compliquer d’hémorragies importantes.   Les néoplasies malignes du col Elles comprennent les lésions précancéreuses ou dysplasies cervicales et les cancers invasifs du col. Les néoplasies du col Contrairement à ce qui a été dit et publié pendant de nombreuses années, la grossesse est une opportunité idéale pour effectuer un dépistage du cancer du col utérin et cela pour plusieurs raisons : – la grossesse est l’occasion d’un passage « obligé » chez un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue obstétricien) pour de nombreuses jeunes femmes qui n’auraient pas consulté sans cela ; – l’apparition des lésions précancéreuses ou dysplasies se situe entre 25 et 35-40 ans, ce qui correspond précisément à la tranche d’âge où les femmes sont habituellement enceintes de nos jours ; – enfin, l’extériorisation de la zone de jonction au cours de la gestation permet, en général, une bonne exploration du col par le FC et la colposcopie.   Le diagnostic Le frottis cervical garde tout son intérêt au cours de la grossesse grâce à l’extériorisation de la zone de jonction qui devient plus facilement accessible, augmentant ainsi sa valeur diagnostique. La grossesse induit, au niveau du col, des modifications cliniques et histologiques parfaitement connues qui ne nuisent pas au dépistage du cancer du col. Il est important, cependant, d’avertir le cytologiste de l’état de grossesse, afin qu’il adapte la lecture de ses lames. Le taux de faux négatifs, de l’ordre de 5 %, ne semble pas plus important qu’en dehors de la grossesse. Le taux de faux positifs est lui, en revanche, augmenté du fait de l’hyperplasie des couches basales, avec un maximum à la 28e SA, et à cause de la cytolyse importante. Quoi qu’il en soit, il a été montré que les taux de faux négatifs et faux positifs diminuent avec l’importance de la dysplasie : le frottis a une excellente valeur de dépistage pour les CIN 3. La fréquence des FC anormaux au cours de la grossesse est évaluée à 1 %, dont la moitié (5 pour mille) sont des dysplasies. Comme en dehors de la grossesse, le FC a une excellente valeur de dépistage, mais ne permet habituellement pas un diagnostic précis. La colposcopie garde donc tout son intérêt pendant la gestation (figures 4 à 6).   Figure 4. CIN 3 sur col gravide à l’examen sans préparation. Figure 5. CIN 3 sur col gravide après application d’acide acétique. Figure 6. Le même col après application de lugol. Dans un sens, la grossesse facilite cet examen grâce à l’extériorisation de la zone de jonction. En revanche, elle augmente les difficultés de l’opérateur à cause de l’œdème, du ramollissement des parois vaginales qui cachent le col en raison de l’hypervascularisation laquelle entraîne un saignement au moindre contact. Quelques aspects particuliers à la grossesse doivent être connus : le tissu conjonctif est très congestif et sa décidualisation peut former un bourgeon blanchâtre à vaisseaux réguliers. L’expérience de l’opérateur a donc encore plus d’importance dans cette situation. En effet, la grossesse peut augmenter, diminuer ou même faire disparaître les images colposcopiques. Les biopsies restent donc indispensables et doivent être multiples, malgré le risque hémorragique. Certains auteurs ont préconisé la colposcopie sans biopsie au cours de la grossesse, mais il s’agit certainement d’une mauvaise méthode si l’on veut éliminer avec sécurité le diagnostic de cancer invasif. Les risques obstétricaux des biopsies (contractions utérines, avortement, accouchement prématuré) sont quasiment nuls et les complications hémorragiques sont rares (0,6 à 5 %) et faciles à résoudre par tamponnement ou à l’aide d’une suture.   La conduite pratique Dès la première consultation prénatale, l’interrogatoire doit s’intéresser au col utérin : antécédent d’infection par le virus des papillomes humains (HPV), de dysplasie, de traitements (conisation, résection à l’anse diathermique, laser) et date du dernier FC. Il ne faut pas hésiter à examiner le col au spéculum et à réaliser un FC devant un de ces antécédents ou en l’absence de suivi régulier. Si une lésion dysplasique est dépistée au FC, la colposcopie doit être faite pour éliminer une lésion micro-invasive ou un cancer invasif. En effet, un délai entre le diagnostic et le traitement d’une dysplasie ne fait courir aucun risque à la patiente, d’autant plus que les lésions épithéliales du col ne sont pas hormonodépendantes. Cela permet une attitude très conservatrice en cours de grossesse et d’éviter des interruptions médicales de grossesse (IMG) inutiles. Cette attitude ne se conçoit qu’avec une surveillance étroite du col avec un FC, voire une colposcopie, à la 28e-30e SA. Cette surveillance peut permettre de raccourcir la grossesse en cas de découverte d’une lésion invasive. La conisation n’est réservée qu’aux lésions micro-invasives découvertes en première moitié de grossesse lorsqu’une décision d’IMG n’a pas été prise. Dans une revue de  17 articles de la littérature, regroupant 649 conisations réalisées en cours de grossesse entre 1968 et 1991, on observe : – 10 % d’hémorragies postopératoires, – 6 % de fausses couches, – 11 % d’accouchements prématurés, – 8 % de déchirures du col, – 13 % de césariennes, – 14 % de pertes fœtales. Le risque hémorragique peut être limité grâce à la mise en place d’un cerclage du col avant la conisation. Par ailleurs, il est relevé un pourcentage important de résections incomplètes dues au volume important du col et à la peur des complications. Les partisans de la conisation en cours de grossesse, lors de la mise en évidence d’un CIN 3, se fondent sur la découverte de 1 à 3 % de carcinomes micro-invasifs à l’analyse de la pièce opératoire. En fait, il a été montré que, même dans ce cas, il est possible d’attendre la fin de la grossesse, sans risque important pour la patiente. La résection à l’anse diathermique d’une lésion limitée du col et bien extériorisée est possible au cours de la grossesse. Ce geste semble peu risqué et efficace. L’accouchement peut se dérouler par voie basse, la dilatation du col n’étant pas responsable d’une aggravation des lésions. Il semble même que le pourcentage de régression des lésions soit plus important après un accouchement par voie basse qu’après un accouchement par césarienne (67 % vs 13 %, p < 0,002). Dans le post-partum, au bout de 8 semaines, une nouvelle exploration du col par un FC puis une colposcopie est essentielle avant toute décision thérapeutique. En effet, après l’accouchement, on observe 64 % de régression, 34 % de persistance et 2 % d’aggravation des lésions (lésions indéterminées ou ASCUS, lésions de bas grade ou lésions de haut grade) découvertes en cours de grossesse.   Les cancers invasifs du col Ils sont heureusement rares au cours de la grossesse puisque le cancer invasif du col utérin s’observe habituellement à un âge plus avancé, entre 45 et 55 ans (49 ans en moyenne en France). Cependant, l’augmentation de la fréquence des lésions à HPV et l’âge de plus en plus tardif des grossesses font que ce cancer invasif du col n’est pas exceptionnel (200 cas par an en France) et doit être recherché. La grossesse peut retarder le diagnostic car les signes classiques, que sont les métrorragies provoquées et les leucorrhées purulentes striées de sang, peuvent être pris pour des leucorrhées banales et des saignements provoqués liés à un ectropion. L’examen clinique peut être évocateur (ulcérations à bords irréguliers et à fond nécrotique ou lésions bourgeonnantes et saignantes au contact) mais traduit déjà un stade très avancé qui ne devrait plus se voir. Dans plus de 80 % des cas, ces cancers invasifs sont le lot des femmes non suivies ou dont le dernier FC est ancien.   Le cancer micro-invasif Dans la grande majorité des cas, le diagnostic est fait devant un FC évocateur d’une dysplasie de haut grade puisqu’il s’agit d’une lésion infraclinique. L’aspect colposcopique est, en général, sévère avec des plages de transformation atypique de grade II, des érosions, des ulcérations, des bourrelets rouges et une inversion du rapport zone rouge/zone blanche (figures 7 et 8). Les biopsies retrouvent un degré d’invasion inférieur à 5 mm (inférieur à 3 mm pour le stade 1, entre 3 et 5 mm pour le stade 1 à 2).   Figure 7. Carcinome micro-invasif sur col gravide après application d’acide acétique. Figure 8. Le même col après application de lugol. L’attitude thérapeutique devant un cancer micro-invasif en cours de grossesse n’est pas aisée. L’IMG n’est recommandée qu’en première partie de grossesse. Une conisation peut être effectuée si la grossesse est peu avancée, au 1er trimestre. Plus tard, il est possible de laisser évoluer la gestation à condition de l’écourter aux alentours de la 34e SA.   Le cancer invasif Heureusement très rare, il va nécessiter une IMG puisque la vie de la mère est en danger. Bien que non hormonodépendant, il est décrit une fréquence plus grande de formes métastatiques au cours de la grossesse, du fait probablement de l’hypervascularisation du col. Après le bilan d’extension, une laparotomie permettra, dans le même temps, d’extraire le fœtus et de réaliser une hystérectomie totale extrafaciale non conservatrice des ovaires.    Points à retenir   Toute femme enceinte doit bénéficier d’un examen au spéculum du col dès la première consultation prénatale avec un FC, si le dernier date de plus de 1 à 2 ans.   Il est important de connaître les transformations physiologiques du col gravide (coloration violacée, œdème, ectropion, déciduose) pour éviter tout traitement intempestif et expliquer leurs manifestations aux patientes (leucorrhées et métrorragies provoquées).   Le couple classique FC et colposcopie garde toute sa valeur au cours de la grossesse malgré un taux plus élevé de faux positifs et de faux négatifs.   Une dysplasie cervicale, même de haut grade, ne nécessite pas de traitement en cours de grossesse, mais une surveillance et un contrôle impératif dans le post-partum.   Les cancers micro-invasifs du col peuvent permettre la conservation de la grossesse. En revanche, le cancer invasif nécessite d’interrompre dès que possible la grossesse et d’organiser son traitement au plus vite. En pratique Une femme enceinte doit bénéficier, exactement comme celle qui ne l’est pas, d’une surveillance de son col, surtout si c’est pour elle la seule occasion d’avoir un examen gynécologique. Tous les moyens habituels que nous avons à notre disposition, examen au spéculum, frottis cervical, colposcopie, biopsies sont non seulement possibles, mais recommandés pendant la grossesse. Ils doivent permettre le diagnostic et éventuellement le traitement le plus précoce possible des lésions du col, surtout des néoplasies malignes.    

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