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Colposcopie

05 avr 2011

Indications actuelles de la colposcopie

H. BORNE, Centre Hospitalier des Quatre Villes, Sèvres

La colposcopie est l’examen de référence des lésions du col utérin, mais aussi de toute la filière ano-génitale afin de cartographier les lésions éventuelles et de cibler au mieux les biopsies. La colposcopie suggère un diagnostic, mais la preuve en revient à l’histologie. C’est à partir du trépied cyto-colpo-histologique que seront prises les décisions thérapeutiques ou de surveillance. La colposcopie est un examen subjectif, opérateur-dépendant : quel est son avenir avec l’introduction de techniques objectives et reproductibles : test HPV-HR, génotypage, P16,ARNm ? 

 
Colposcopie : forte sensibilité/faible spécificité qu’il est possible d’améliorer La faible spécificité de la colposcopie se rencontre particulièrement dans certaines situations : grossesse, infection, ménopause non substituée, immunodépression et en surveillance post-thérapeutique. Cependant, en1994, Higgins a montré qu’une impression colpo- scopique de bas grade sous-évalue 20 à 22 % de haut grade, mais qu’une impression colposcopique de haut grade est confirmée histologiquement dans 71 à 98 % des cas. La métaanalyse de Mitchell en 1998 a montré une spécificité à authentifier un haut grade de 69 % (tableau 1). Le risque de CIN2+ à la conisation est significativement plus important si l’impression colposcopique préopératoire est celle d’un haut grade (Castle, Am J Clin Pathol 2007). Les opérateurs entraînés optimisent les concordances inter-observateurs (74,4 %) et intra-observateurs (85 %) (Baldauf 1997). Une démarche de qualité est donc indispensable et justifie la charte de qualité proposée par la SFCPCV depuis le congrès de janvier 2010 (https://sfcpcv.org). Bien connaître les différentes terminologies permet d’associer leurs avantages :   Tableau 1. Spécificité à authentifier un haut grade : 69 %. (Mitchell Obst & Gyn 1998). – IFCPC : la classification de la Fédération internationale de pathologie cervico-vaginale et de colposcopie est descriptive pure. C’est une aide précieuse à la biopsie, mais elle ne permet pas d’exprimer une conclusion colposcopique ; – SFCPCV : la classification de la Societé française de colposcopie et pathologie cervicovaginale est synthétique. Elle permet de donner une conclusion sous forme de tableaux colposcopiques précis (TAG I et TAG II) avec une excellente corrélation colpo-histologique, tout particulièrement dans les hauts grades (JC Boulanger. J Gondry ; EMC 1997) ; – IFCPC révisée en 2002 : elle précise la localisation de la zone de jonction (TZ1/TZ2/TZ3) et guide la décision thérapeutique vers une exérèse si la jonction n’est pas suivie en totalité ; – la classification GTQ (J.-L. Mergui, CNGOF décembre 2009) permet d’établir des classes de risque sélectionnant les lésions à exclure d’un traitement destructeur. En cas de lésion étendue, l’association à la biopsie dirigée de biopsies systématiques aux quatre cadrans augmente la performance diagnostique de la colposcopie (tableau 2).   Les indications de la colposcopie Les situations de forte suspicion de lésion de haut grade • Frottis ASC-H = 40 - 60% de CIN de haut grade sous-jacent. • Frottis haut grade = 90 % de CIN de haut grade sous-jacent, 2 % de cancers.   Autres indications • Bilan des lésions vulvaires L’incidence des VIN augmente de 2,4 % par an en pays développés chez les femmes jeunes avant 40 ans ; 30 à 40 % des cancers de la vulve sont liés aux HPV-HR ; 70 à 80 % des VIN sont liées aux HPV 16-18. Le tabagisme a un rôle majeur. Les lésions vulvaires à HPV sont associées dans 30 à 40 % des cas à des VaIN ou CIN. Il est donc indispensable d’intégrer au bilan d’une lésion vulvaire : colposcopie, anuscopie, mais aussi péniscopie du (des) partenaire(s) en cas de condylomes exophytiques.   • Bilan de métrorragies inexpliquées – Ectropion surinfecté (figure 1). – IST (chlamydiose, trichomonas, herpes) (figure 2). – Endométriose cervicale (figure 3). – Cancers invasifs malgré frottis normal. Un frottis normal peut cacher un cancer.  Figure 1. Ectropion surinfecté. La rythmicité à 3 ans du dépistage cytologique n’a pas fait totalement la preuve de sa performance, même dans les pays où le dépistage est organisé.    Figure 2. Primo-infection herpétique. Elle laisse échapper jusqu’à 30 % des cancers invasifs chaque année dans de nombreux pays, comme en témoigne l’enquête du Pr J.-C. Boulanger en 2006 (tableau 3).   • Grossesse : triage des frottis anormaux Il est impératif d’identifier un cancer invasif débutant pour une prise en charge immédiate (risque métastatique majoré pendant la grossesse). Les CIN seront confirmées par biopsies et le traitement différé après réévaluation au 3e mois du postpartum. La conisation doit rester exceptionnelle au cours du 1er trimestre en cas de discordance colpo-cytohistologique, ou bien haut grade TZ3 : on ne peut éliminer avec certitude un cancer invasif plus haut situé. Un bilan de lésions externes accompagnera la colposcopie, permettant l’adaptation du traitement avant l’accouchement.   • Surveillance de l’immunodéprimée La prévalence des HPV-HR chez l’immunodéprimée est élevée (20 à 40 % chez la femme HIV+) et liée au degré d’immunodépression. La clairance spontanée est deux fois plus faible que dans la population générale. Le taux de récidives des CIN après traitement est élevé. Une surveillance colposcopique est donc souhaitable lorsque les CD4 sont < 400.   • Frottis AS-CUS La moitié des AS-CUS sont HPV-HR +. Le triage par test HPV-HR est logique selon les recommandations de l’ANAES 2003, afin d’augmenter la spécificité de la colposcopie qui peut aussi être proposée en première intention.   • Frottis avec anomalies glandulaires Chez la femme jeune avant 40 ans, l’incidence de l’adénocarcinome in situ augmente depuis 20 ans. Les valeurs prédictives positives du test HPVHR et du curetage endocervical sont médiocres.   • Frottis de bas grade Le suivi cytologique des frottis de bas grade est possible selon les recommandations de l’ANAES, mais avec les risques de sous-évaluation cytologique d’une lésion de haut grade et de perdues de vue… La colposcopie prend donc toute sa place dans cette indication. Il faut cependant reconnaître qu’il existe un risque de surévaluation colposcopique et de surtraitement chez la femme jeune. Après 40 ans, un tri par test HPV-HR permettrait d’augmenter la spécificité de la colposcopie proposée (Dalstein V, Bory JP, 2006).   • Surveillance CIN1/2 chez la femme jeune Lésion de bas grade de la femme jeune = surveillance colposcopique. Il s’agit le plus souvent de lésions à potentiel évolutif lent de 2 à 5 ans avec régression spontanée fréquente : 50 % en 12 à 36 mois, chez une population jeune dont il faut préserver la fertilité. Il est nécessaire de ne pas être alarmiste, d’éviter de parler de précancer. Il est donc bien légitime d’instituer une surveillance colposcopique de 18 mois minimum. Cependant, la sous-évaluation existe : 20 % de haut grade, 0,2 % de cancer. Le test HPV-HR et surtout le génotypage pourraient être utilisés à l’avenir, pour allonger le délai de surveillance ou au contraire pour trier les lésions nécessitant une attitude plus agressive.   • Surveillance postthérapeutique des CIN2/3 Après traitement, le risque de cancer invasif reste multiplié par 5 avec un risque maximal dans les deux premières années et ce, quelle que soit la méthode. Le risque est majoré après traitement destructeur. La valeur prédictive négative de l’association cytologie + test HPV-HR est proche de 100 % (Zielinski GD, OGS 2004). Les recommandations du CNGOF en tiennent compte qui font passer la colposcopie en 2e ligne : Cet arbre décisionnel a un intérêt tout particulier en cas de sténose de l’orifice externe du col, situation ne permettant pas à la colposcopie d’être contributive. Une démarche de qualité dans la réalisation des tests HPV-HR est cependant indispensable dans le même temps : ne doivent être utilisés en cytologie liquide que les liquides validés. Figure 3. Endométriose cervicale. • Triage des tests HPV-HR+ Il ne faut pas faire de test HPVHR avant 30 ans en raison de la forte prévalence de l’infection HPV chez la femme jeune, au risque de devoir gérer des frottis normaux avec test HPV-HR+. Il s’agit d’une situation très stressante pour la patiente avec des conséquences non négligeables sur sa sexualité (McCaffery, 2004 ; Hellsten C, 2009). Après 30-35 ans au contraire, un triage par test HPV-HR augmente la spécificité de la colposcopie proposée.   Conclusion À l’ère de la vaccination HPV, on peut s’attendre à une baisse de la prévalence des lésions cervicales et l’oeil du colposcopiste devra rester particulièrement performant. L’introduction de techniques objectives et reproductibles va permettre d’augmenter la spécificité des colposcopies proposées. La colposcopie demeure bien le gold standard avant toute décision thérapeutique. Les interventions pratiquées par des opérateurs colposcopistes permettront de préserver au maximum le massif cervical tout en assurant une parfaite rigueur carcinologique. La démarche de qualité en colposcopie n’a donc jamais autant concerné les praticiens prenant en charge la pathologie cervicovaginale. La charte de qualité de la SFCPCV se veut une réponse à cette nécessité.

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