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Infertilité

06 mai 2009

Fertilité et réserve ovarienne diminuée

J. HUGON, R. BALET, Hôpital Pierre Rouquès-Les Bluets, Paris

L’exploration de la réserve ovarienne des femmes jeunes est essentielle dans la prise en charge d’une infertilité. L’insuffisance ovarienne débutante ou diminution de la réserve ovarienne est une entité mal définie, contrairement à l’insuffisance ovarienne précoce. Il faut donc essayer de mieux définir les patientes présentant une réserve ovarienne diminuée pour mieux les identifier, optimiser la prise en charge en PMA et améliorer le taux de grossesses évolutives.

Nous avons réalisé une étude rétrospective en reprenant les dossiers des patientes de moins de 36 ans prises en charge pour infertilité entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2007. La réserve ovarienne a été évaluée sur le dosage de la FSH, de l’E2 et de l’AMH à J3 du cycle. Quelle est la prévalence de l’insuffisance ovarienne débutante ? Quelle prise en charge ? La qualité embryonnaire est-elle affectée ? Quels sont les taux de grossesses obtenus ?   La réserve ovarienne et ses anomalies Définitions   Réserve ovarienne La réserve ovarienne est le reflet du potentiel fonctionnel des ovaires, du nombre et de la qualité des ovocytes. L’ovaire contient un stock d’ovocytes constitué lors de la vie intra-utérine ; le nombre maximal d’ovocytes (6 millions) est obtenu à 20 semaines de développement ; ensuite, ils sont soumis à un phénomène d’apoptose jusqu’à la ménopause, qui s’accélère à partir de 37 ans. À la naissance, le nombre d’ovocytes est de 1 à 2 millions, puis il diminue à 400 000 à la puberté et à moins de 1 000 à la ménopause. Des marqueurs et des tests de la réserve ovarienne ont été mis en place dans le but d’orienter le choix du protocole de stimulation, de prédire la réponse ovarienne aux différentes stimulations et le taux de grossesses avec ou sans traitement. De nombreux marqueurs ont été décrits au fil des années (encadré ci-dessous). En pratique, les marqueurs suivants sont utilisés : – l’âge : réduction quantitative du stock de follicules et altération de la qualité ovocytaire ; – le taux de FSH de base à J3 du cycle, reflet de la taille de la cohorte folliculaire. Les valeurs moyennes sont entre 6,5 et 8,5 UI/ml, mais il existe une variabilité inter- et intracyclique ; – le taux d’estradiol de base à J3, indispensable pour l’interprétation du taux de FSH (rétrocontrôle), est le reflet de la maturation folliculaire ; – l’AMH (cf. ci-après) ; – le compte des follicules antraux (AFC) par échographie endovaginale à J3, marqueur prédictif de la réponse ovarienne mais opérateur-dépendant et existence d’une variabilité intercycle. Au total, la réserve ovarienne est évaluée en fonction de l’âge de la patiente, du contexte et de la combinaison des résultats aux différents tests (1,2).     Hormone antimüllérienne (AMH) L’AMH est le marqueur de la réserve ovarienne le plus récemment étudié. Cette glycoprotéine dimérique appartient à la famille du TGF-β. Elle est sécrétée par les cellules de la granulosa des follicules pré-antraux et petits follicules antraux (< 4 mm) de façon continue ; son dosage est reproductible d’un cycle à l’autre et à tout moment du cycle (3). Elle n’est pas FSH- ou E2-dépendante. Les concentrations normales usuelles chez les femmes normo-ovulantes varient de 2,20 à 6,80 ng/ml. L’AMH possède un rôle dans le recrutement folliculaire initial et cyclique en exerçant un effet inhibiteur sur le recrutement des follicules primordiaux et en diminuant la sensibilité à la FSH dans le processus de croissance folliculaire. L’AMH diminue au cours du temps, au fur et à mesure que la réserve ovarienne décroît, bien avant que la FSH augmente(4). Il semblerait que l’AMH soit supérieure aux autres marqueurs en termes de prédictivité de grossesse et de réussite des protocoles de fécondation et qu’elle soit un bon reflet de la qualité et quantité ovocytaire (5-7).   Anomalies de la réserve ovarienne On décrit trois entités : – l’insuffisance ovarienne précoce définie par une aménorrhée, un taux de FSH élevé et un âge < 40 ans ; – l’insuffisance ovarienne occulte qui se révèle par une infertilité, est elle-même divisée en deux catégories : – l’insuffisance ovarienne débutante (réserve ovarienne diminuée) ; – l’insuffisance ovarienne à marqueurs normaux (mauvaises répondeuses après stimulation de l’ovulation).   Figure 1. Protocoles long et court des agonistes du GnRH.    Insuffisance ovarienne précoce (IOP) L’IOP se définit par une aménorrhée de plus de 6 mois survenant avant l’âge de 40 ans, associée à un taux de FSH (follicle stimulating hormone) > 20 UI/l à deux reprises. Les signes cliniques sont essentiellement liés à l’hypoestrogénie. Sa prévalence est de 1/10 000 pour les femmes de moins de 20 ans, 1/1 000 chez les moins de 30 ans et de 1 % chez les moins de 40 ans. Trois mécanismes physiopathologiques sont décrits : une anomalie de la formation du pool de follicules, un blocage de la maturation folliculaire ou un épuisement anormalement rapide du stock folliculaire. Les étiologies sont nombreuses, peu sont identifiées : – iatrogènes : post-radiothérapie, post-chimiothérapie, chirurgie pelvienne, – auto-immunes, – virales : oreillons, – génétiques : mutation du gène du récepteur de la FSH, mutations entraînant des déficits enzymatiques, liées à l’X (syndrome de Turner, 1 fille sur 2 500, prémutation du gène FMR1)… – idiopathique : 80 % des cas d’IOP. La fertilité spontanée est de 5 %, les tentatives de stimulation ovarienne avec ou sans FIV (fécondation in vitro) n’ont pas montré leur efficacité en termes de taux de grossesses. Actuellement le don d’ovocyte leur est proposé avec environ 30 % de succès par transfert ; malheureusement le délai moyen d’attente est de 2 ans(8-10).  Réserve ovarienne diminuée (ROD) ou insuffisance ovarienne débutante Il s’agit d’une entité bien moins définie que l’IOP, regroupant des patientes au profil clinique et biologique différents mais présentant une altération modérée de la réserve ovarienne et une infertilité. Cette entité rejoint le concept d’âge ovarien et l’importance de l’évaluation de la réserve ovarienne comme facteur prédictif de réponses aux stimulations en FIV davantage que l’âge chronologique. Il n’existe pas dans la littérature de définition précise et uniforme des ROD, les critères retenus sont variables sur le plan de leur nature, de leur nombre ou des seuils utilisés, elle repose souvent sur le dosage de la FSH à J3 du cycle. Levi et coll., en 2001, ont étudié 1 034 patientes avec une réserve ovarienne diminuée définie par une FSH ≥ 14,2 UI/l(11). El-Toukhy et coll. ont mené une étude regroupant 762 patientes avec une réserve ovarienne diminuée : FSH > 10 UI/l ou un recueil de < 3 ovocytes après un cycle de FIV(12). Gleicher et coll., définissent l’insuffisance ovarienne débutante chez des femmes de moins de 35 ans par une valeur de FSH > 9,9 UI/l ou E2 > 74,9 pg/ml ou par une réponse insuffisante à la stimulation (avec au moins 225 UI de gonadotrophines) se définissant par < 7 ovocytes recueillis ou < 4 embryons obtenus (13). Kumbak et coll., en 2005, proposent une définition différente basée sur le compte folliculaire antral : patientes de < 35 ans, évaluation du compte folliculaire antral par échographie endovaginale en début de phase folliculaire : < 6 follicules(14). Les problèmes posés sont le manque d’une définition unique, le seuil limite de FSH qui est variable suivant la technique de dosage utilisé et dans les variations intercycliques de la FSH ; de plus, un dosage normal ne signifie pas obligatoirement une bonne réponse à la stimulation de l’ovulation(15). Figure 2. Protocoles doses multiples et dose unique desantagonistes du GnRH. La prise en charge en procréation médicale assistée (PMA) est complexe. Les patientes à réserve ovarienne diminuée représentent l’étiologie la plus fréquente des mauvaises répondeuses. L’absence de définition univoque et les difficultés pour analyser la littérature, que ce soit pour les insuffisances ovariennes débutantes ou pour les mauvaises répondeuses, représentent un obstacle pour établir une stratégie de prise en charge de l’infertilité optimale (16). Il est difficile d’évaluer les données en insémination artificielle du fait du nombre insuffisant d’études, des critères variables utilisés et des résultats contradictoires obtenus (17). Les différents protocoles en FIV/ICSI sont (figures 1 et 2) : – le protocole long qui induit une désensibilisation hypophysaire pour obtenir une quiescence ovarienne avant la stimulation par gonadotrophines(18,19) ; – le protocole court, qui utilise l’effet flare-up de l’analogue, induit une libération initiale des hormones gonadotropes endogènes et qui permet, en association avec les gonadotrophines exogènes, un recrutement folliculaire (18,19) ; – le protocole antagoniste utilisant les antagonistes du GnRH qui permettent de prévenir ou d’interrompre le pic de LH. Ils s’administrent en dose unique à J8 ou multiple à J8 en cycle spontané ou stimulé (19). De nombreux protocoles de stimulation en FIV ont fait l’objet d’études chez les mauvaises répondeuses et ont montré (16,20) : – un intérêt aux microdoses d’agonistes en protocole long pour améliorer les paramètres de stimulation et le taux de grossesses ; – un intérêt à diminuer les doses d’agonistes en protocole court et surtout en protocole long ; – un intérêt du protocole court avec prétraitement par pilule estroprogestative ; – aucun intérêt à augmenter les doses de gonadotrophines audelà de 450 UI/j ; – une efficacité identique de la FSH recombinante et de l’hMG ; – peu d’intérêt au protocole agoniste stop, où l’agoniste est administré à demi-dose en phase lutéale ; – une inefficacité des traitements adjuvants (GH, LH, citrate de clomifène, aspirine) ; – des résultats discordants avec le protocole antagoniste ; – pour le protocole semi-spontané ou naturel, des résultats discordants avec un manque de standardisation du protocole, indications particulières (21). Au total, deux protocoles montrent un intérêt dans cette population, le protocole long avec des microdoses d’agonistes et le protocole court microdoses avec prétraitement par pilule. * Le taux de grossesses cliniques correspond à la présence d’un sac à l’échographie, le taux d’implantations au nombre de sacs avec activité cardiaque positive sur le nombre total d’embryons replacés et les top embryons, à J2, à 4 cellules avec < 20 % de fragment et à J3, à 8 cellules avec < 20 % de fragment.   Étude du service de PMA Pierre Rouquès Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, regroupant les dossiers des patientes de moins de 36 ans prises en charge pour infertilité entre le 1/01/2005 et le 31/12/2007, dans le service de PMA de l’hôpital Pierre Rouquès à Paris. Un groupe ROD, défini par une AMH < 1 ng/ml et une FSH comprise entre 10 et 20 UI/l a été comparé à un groupe témoin avec une AMH > 2 ng/ml (Laboratoire Drouot, technique Immunotech Beckmann) et une FSH < 8 UI/l (laboratoire Drouot, technique Elisa). Le traitement entrepris a consisté en une fécondation in vitro (FIV) ou une injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) avec des protocoles de stimulation : protocole long 300 en 1re intention et, en l’absence de réponse, protocole court 450 UI ; dans certains cas, un protocole antagoniste ou semi spontané selon les indications.   Critères d’analyse  Avant traitement : âge, durée d’infertilité, dosage de base (à J3) de FSH et d’estradiol, dosage de l’AMH.  Traitement et ponction : protocoles utilisés, dose de départ et dose totale de FSH utilisée, durée de la stimulation en jours, nombre d’ovocytes obtenus.  Grossesse : taux de fécondation, nombre d’embryons et de top embryons obtenus, nombre d’embryons et nombre de top embryons transférés. Top embryon : – à J2 : 4 cellules avec moins de 20 % de fragment ; – à J3 : 8 cellules avec moins de 20 % de fragment : - taux d’implantation (nombre de sacs avec activité cardiaque positive/nombre total embryon replacé), - nombre de grossesses biochimiques. Taux de fausses couches spontanées et taux de grossesses cliniques (sac visible à l’échographie). Analyse statistique : le logiciel utilisé est MedCalc, le test de Fisher a été utilisé pour comparer les moyennes. Un p < 0,05 est considéré comme significatif.   Résultats dans notre série Dans le service de PMA, 643 patientes de moins de 36 ans ont été prises en charge pour infertilité entre le 1/01/2005 et le 31/12/2007 ; 230 patientes correspondaient aux critères d’inclusion de l’étude, ce qui correspond à 349 cycles de FIV ou ICSI ; 26 patientes correspondaient aux critères ROD (4,04 %) (figure 3). Les patientes ROD nécessitent des stimulations plus longues (10,13 vs 13,71 jours) avec des doses de FSH de départ (334,09 vs 177,89) et totales plus élevées (2998, 17 vs 1802,87) ; la différence est significative. Le nombre d’ovocytes recueillis par cycle est statistiquement inférieur dans le groupe ROD (3,67 comparativement au groupe témoin (14,08). Le taux de fécondations et le nombre de top embryons (reflet de la qualité ovocytaire) obtenus est le même dans les deux groupes. Le taux de grossesses cliniques obtenu est significativement inférieur dans le groupe ROD (4,54 %/cycle) comparativement au groupe témoin (30,16 % /cycle) avec un p = 0,0007.   Discussion Notre population de patientes à réserve ovarienne diminuée a été choisie sur plusieurs critères avec un seuil très bas, pour avoir la spécificité la plus élevée possible. Cela explique que la proportion de ces patientes dans notre population est assez faible (26/643) et rend compte également des faibles taux de grossesses. Les résultats confirment le faible nombre d’ovocytes recueillis (3,67 vs 14,08) malgré de fortes doses de gonado-trophines (2 998 UI vs 1 802), quel que soit le protocole utilisé. Les taux de fécondations et la proportion de beaux embryons sont identiques dans les deux populations. Cela tendrait à montrer qu’une mauvaise réserve ovarienne n’est pas forcément associée à la mauvaise qualité embryonnaire chez ces femmes jeunes. Néanmoins, le nombre d’embryons obtenus par patiente étant plus faible dans la population ROD, la proportion de beaux embryons replacés est également plus faible (22,73 % vs 30,44 %), ce qui explique en partie les moins bons résultats. On observe également davantage de cycles annulés avant ponction (32 % vs 10,5 %), avant le transfert (53,3 % vs 30,5 %) et moins de grossesse cliniques par replacement (9,52 % vs 39,39 %) avec des taux d’implantations faibles (6,82 % vs 17,62 %). Les données de la littérature sur les insuffisances ovariennes débutantes sont discordantes, différentes équipes ont essayé de définir les ROD et d’optimiser leur prise en charge diagnostique et thérapeutique.   Figure 3. Répartition de la population traitée. • Kumbak et coll. ont regroupé 123 patientes infertiles de moins de 35 ans prises en charge en ICSI, et évalué le compte folliculaire antral par échographie endovaginale en début de phase folliculaire (14). Le groupe ROD (< 6 follicules) comprend 70 patientes traitées par protocole court ou antagoniste et le groupe témoin de 53 patientes stimulées avec un protocole long. Les auteurs concluent que les patientes ROD sont de mauvaises répondeuses, mais que les taux de grossesses sont encourageants mais significativement inférieurs comparativement au groupe témoin (35,8 % vs 54,7 % ; p = 0,028). Cependant, le taux de FSH moyen est de 8,3 mUI/ml ; on peut donc se demander si la sélection du groupe ROD et le choix de sa définition uniquement basé sur le CFA sont optimaux. Les auteurs ont analysé une sous-population composée de 13 patientes avec une FSH ≥ 12 et une avec un nombre d’ovocytes ponctionnés ≤ 4 ; le nombre de patientes est donc très faible et le taux de grossesses par embryon transféré est de 30 % et 23,5 % respectivement. Dans notre expérience, le taux de grossesses par embryon transféré est inférieur : 9,52 % (ROD) vs 39,39 % (p = 0,0014) sur une population également limitée en nombre (26 patientes ROD), mais il s’agit d’un taux de grossesses évolutives versus un taux de bêta-hCG plasmatique à J12 du transfert pour Kumbak. • Gleicher et coll. ont fait une étude rétrospective regroupant 62 cycles de FIV. L’insuffisance ovarienne débutante chez des femmes de moins de 35 ans est définie par une valeur de FSH > 9,9 UI/l ou E2 > 74,9 pg/ml (38 patientes) ou par une réponse insuffisante à la stimulation (protocole court avec des microdoses d’agoniste) se définissant par < 7 ovocytes recueillis ou < 4 embryons obtenus (24 patientes) (13). Ils concluent que le taux de grossesses est satisfaisant (pas de différence avec le groupe témoin : 32 % vs 39 %) si le protocole de FIV est adapté (lequel ?).   • El-Toukhy et coll. ont réalisé une étude rétrospective regroupant 762 patientes avec une réserve ovarienne diminuée (FSH > 10 UI/l ou un recueil de < 3 ovocytes après un cycle de FIV) (12). L’objectif était d’étudier l’impact de l’âge (3 tranches d’âge : 25-30 ans ; 31-38 ans ; 39-43 ans) sur les résultats en FIV/ICSI en protocole long chez les patientes ROD. Les auteurs concluent qu’il existe un faible taux de grossesses quel que soit l’âge et un rôle de l’âge ovarien et non de l’âge chronologique, avec un taux de grossesses cliniques (activité cardiaque foetale à l’échographie) par cycle de 11,8 %, 10,2 % et 10,1 % respectivement, et un taux de grossesses par cycles de 14,2 %, 14,7 % et 11,4 % (pas de différence significative entre les trois groupes). Une patiente « jeune » avec une réserve ovarienne diminuée n’a pas de meilleurs résultats qu’une femme plus âgée dans la même situation. Dans notre expérience, nous retrouvons un taux de grossesses cliniques (sac intra-utérin à l’échographie) par cycle inférieur, de 4,54 %, mais la définition de la grossesse clinique diverge. Au total, en se basant sur la littérature, il est difficile d’établir une définition consensuelle et unique ; les résultats en termes de prise en charge sont discordants d’une étude à l’autre et peu comparables entre eux en raison du faible nombre de patientes incluses, des prises en charge et protocoles différents, mais aussi du manque d’uniformité quant à la définition du taux de grossesses : grossesses biochimique, échographique, évolutive, naissances ; résultats peu comparables également par rapport au nombre de cycles, au nombre d’embryons transférés, au nombre de patientes, etc.

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