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Contraception

11 fév 2008

Dyslipidémie bien traitée. Peut-on prescrire « la pilule » ?

C. DOURMAP-COLLAS Hôpital de la Pitié-Salpêrière, Paris

Les anomalies lipidiques sont fréquentes et potentiellement athérogènes. En France, on compte 6 millions de dyslipidémies traitées. Les contraceptifs hormonaux modifient le bilan lipidique et peuvent déséquilibrer une hyperlipidémie traitée. Les estroprogestatifs ont surtout un effet marqué sur le risque de thromboses veineuse et artérielle. Leur prescription nécessite une surveillance du bilan lipidique et doit être adaptée en fonction du profil de risque de la patiente, en particulier le risque thrombogène. Il n’y a pas de contre-indication absolue à une contraception hormonale chez la patiente hyperlipidémique dont l’anomalie est corrigée par le traitement.

 
Qu’entend-on par hyperlipidémie ? Il est actuellement recommandé, lorsque l’on veut connaître le profil lipidique d’un patient, de prescrire une exploration d’une anomalie lipidique (EAL), comprenant un dosage du cholestérol total, des triglycérides et du HDL-cholestérol, le LDL-cholestérol étant le plus souvent calculé en g/l par la formule de Friedwald (LDL-C = CT – HDL-C - TG/5) lorsque les triglycérides sont < 4 g/l. L’hyperlipidémie peut comporter une élévation isolée du LDL-cholestérol (LDL-C ≥ 1,6 g/l), une élévation isolée des triglycérides (TG ≥ 1,5 g/l) ou une élévation du LDL-cholestérol et des triglycérides. Ces hyperlipidémies sont caractérisées par leur fréquence et leur principale complication : l’athérosclérose. Il existe 3 variétés d’hyperlipidémies fréquentes : trop de LDL (IIa), trop de VLDL (IV), trop de LDL et VLDL (variété mixte ou IIb).   Qu’appelle-t-on une hyperlipidémie corrigée ? Concernant l’hypercholestérolémie, le caractère corrigé d’une hyperlipidémie se définit par rapport à un objectif thérapeutique d’abaissement du LDL-cholestérol défini en fonction du risque cardiovasculaire de la patiente. Il convient donc dans un premier temps de calculer ce risque cardiovasculaire en fonction des facteurs de risque cardiovasculaires associés à l’hypercholestérolémie. Dans le cas de l’hypercholestérolémie familiale (FH), l’objectif est un LDL-C < 1,6 g/l. Concernant l’hypertriglycéridémie, on retiendra un objectif < 1,5 g/l. L’hypercholestérolémie est corrigée lorsque l’objectif d’abaissement du LDL-cholestérol défini par le risque cardiovasculaire de la patiente est atteint et que les triglycérides sont < 1,5 g/l.   Quel est l’impact de « la » pilule sur l’hyperlipidémie corrigée et sur le risque cardiovasculaire ? Les hormones sexuelles ont des effets sur les lipides et les lipoprotéines. Ils dépendent de la dose, de la voie d’administration, de la nature des hormones utilisées. Les effets des pilules estroprogestatives résultent de l’effet combiné des estrogènes et des progestatifs. Ces effets sont également variables d’une femme à l’autre et restent le plus souvent modérés. L’estrogène de synthèse utilisé pour la contraception estroprogestative est l’éthinyl estradiol. Il entraîne une augmentation des VLDL et donc des triglycérides, une augmentation des HDL et une diminution des LDL. Les estrogènes ont surtout un effet marqué sur le risque de thrombose veineuse et artérielle. Cet effet passe probablement par une augmentation de certains facteurs de coagulation et d’une diminution d’inhibiteurs physiologiques de la coagulation. L’utilisation de doses de plus en plus faibles, 30 ou 20 µg d’éthinyl estradiol a diminué le risque de thrombose. Les progestatifs ont des effets sur les paramètres lipidiques qui s’apposent aux effets des estrogènes. Il y a peu de données sur le risque de thrombose. Les pilules de 3e génération, associant l’éthinyl estradiol à faible dose et un dérivé du norgestrel, entraînent une augmentation modérée des triglycérides et du HDL-cholestérol. Les estroprogestatifs ont surtout un effet marqué sur le risque de thrombose. Les effets sur le profil lipidique sont variables d’une femme à l’autre et restent le plus souvent modérés.   En pratique Face à une hyperlipidémie corrigée, c’est-à-dire à l’objectif thérapeutique sous traitement hypolipémiant, il est possible de prescrire une pilule estroprogestative de préférence minidosée (20 à 35 µg d’estrogènes). Il n’y a pas de contre-indication absolue à la prise d’un traitement estroprogestatif :   si l’hypercholestérolémie est < 3 g/l,   si le LDL-C est < 1,9 g/l,   si les triglycérides sont < 1,5 g/l,   chez la femme < 35 ans   et s’il n’y a pas ou s’il y a un seul facteur de risque de thrombose associé tel que HTA, diabète, tabac, antécédent familial thromboembolique, surpoids. On choisira de préférence un estroprogestatif minidosé (20 à 35 µg d’estrogènes). Si la pilule estroprogestative est contre-indiquée, une autre méthode contraceptive doit être proposée. Une EAL de contrôle veillera à ce que les paramètres lipidiques restent dans les objectifs définis selon le risque de la patiente. Si tel n’est pas le cas, il sera souhaitable, soit de changer de pilule ou de proposer une contraception non hormonale, soit de modifier le traitement hypolipémiant. La prise en charge des autres facteurs de risque et en particulier du tabac est essentielle. Il n’y a pas de contre-indication absolue à la prise d’un traitement estroprogestatif lorsque l’hyperlipidémie est corrigée.

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