Contraception après cancer du sein. Pourquoi et comment ?

Pourquoi parler de contraception après cancer du sein ? Chez les femmes jeunes, le traitement du cancer du sein nécessite souvent des thérapeutiques qui peuvent modifier la fertilité. Les répercussions sur la fonction ovarienne peuvent être variables en intensité et en réversibilité, et une grossesse reste possible.   La grossesse n’est pas contre-indiquée mais à programmer La grossesse après cancer du sein ne modifie pas le pronostic des patientes et n’est donc pas contre-indiquée. Néanmoins, pour éviter la survenue concomitante d’une grossesse et d’une éventuelle récidive locale ou métastatique, la plupart des équipes recommandent de respecter des délais de sécurité d’au minimum 2 à 3 ans, période où le risque de récidive locale et à distance est maximal.   L’impact de la chimiothérapie sur la fertilité est imprévisible et potentiellement réversible La chimiothérapie a un effet délétère sur le fonctionnement ovarien. Cet effet dépend de l’âge de la patiente, du type d’agents cytotoxiques employés et des doses utilisées. En pratique, il est difficile de chiffrer de façon précise le risque et la durée des troubles de la fonction ovarienne et donc de faire un pronostic sur l’évolution de la fertilité. Tous les cas de figure sont possibles, depuis les discrètes modifications du cycle menstruel avec dysovulation ou anovulation, jusqu’à l’aménorrhée chimio-induite transitoire ou définitive. La possible réapparition des règles après 24 à 29 mois d’arrêt de la chimiothérapie justifie d’attendre au moins 2 ans avant de parler d’insuffisance ovarienne prématurée.   Tamoxifène : inducteur de l’ovulation et tératogène Le tamoxifène est l’hormonothérapie de référence chez la femme non ménopausée et est généralement prescrit pour 5 ans. Du fait de son action antiestrogénique, il stimule l’axe gonadotrope et donc les ovaires, et agit comme un inducteur d’ovulation en début de traitement. Par ailleurs, le tamoxifène est tératogène. Une contraception est donc indispensable pendant toute la durée de sa prescription et au moins jusqu’à 2 mois après son arrêt. Une contraception efficace est donc nécessaire chez toute femme non ménopausée au moment du diagnostic du cancer du sein, pendant le traitement, puis après en fonction du désir de grossesse si la fertilité est conservée.     Quelle contraception après cancer du sein ? La contraception utilisée chez une femme traitée ou ayant été traitée pour un cancer du sein ne doit pas avoir d’effet délétère sur la maladie cancéreuse. Or, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de conclure quant à l’innocuité ou à l’effet délétère de la contraception hormonale après cancer du sein. Les choix de prescription doivent rester basés sur la prudence et donc se porter vers des méthodes neutres sur le plan hormonal.   Contraception non hormonale  Méthodes locales Ces méthodes comprennent les préservatifs ainsi que les crèmes et ovules spermicides associés ou non à un diaphragme. Elles sont astreignantes et parfois mal acceptées dans un contexte où la vie intime des femmes peut être altérée par la maladie cancéreuse et son traitement.  DIU au cuivre : la méthode de choix Le dispositif intra-utérin au cuivre est la contraception à privilégier après cancer du sein. Cette contraception n’est pas contre-indiquée chez la nullipare : il existe, en effet, des stérilets de petite taille qui peuvent être utilisés en dehors d’un risque infectieux important.  Stérilisation tubaire Chez la femme de plus de 40 ans qui a réalisé son projet parental et ne désire plus de grossesse, la stérilisation tubaire peut constituer une solution à envisager ; elle peut être réalisée par voie hystéroscopique grâce au dispositif ESSURE.   Contraception hormonale Si le rôle des estrogènes est clairement admis dans la carcinogenèse mammaire, celui de la progestérone et des progestatifs est plus controversé. Hormis une étude récente sur le DIU au lévonorgestrel, il n’existe aucune étude évaluant l’impact de la contraception hormonale après cancer du sein. Les seules études disponibles sont celles ayant évalué l’impact de la contraception hormonale chez des patientes indemnes.  Contraception estroprogestative combinée Même si la preuve de sa nocivité n’a jamais été démontrée, toute contraception estroprogestative quelle que soit la voie d’administration (orale, percutanée, vaginale) et la dose d’éthinylestradiol qu’elle contient est contre-indiquée après cancer du sein (indépendamment du statut hormonal de la tumeur).  Contraception progestative L’action de la progestérone et des progestatifs implique des mécanismes complexes, différents en fonction des types de progestatifs, non encore complètement élucidés ; leur impact sur la carcinogenèse mammaire reste controversé. • Macroprogestatifs La prescription de macroprogestatifs seuls à dose anti-gonadotrope 21 jours sur 28 est une spécificité française. L’impact sur le sein de la prescription d’un progestatif reste une question très débattue. Les résultats des études épidémiologiques françaises de cohorte (Plu-Bureau G et coll. Br J Cancer 1994 ; Fabre A et coll. Br J Cancer 2007) semblent contradictoires mais difficilement comparables. Le Vidal® ne pose pas le cancer du sein comme contre-indication absolue des macroprogestatifs, mais stipule que le médecin devra s’assurer de l’absence de cancer du sein avant le début du traitement. Par ailleurs, parmi les molécules utilisées (acétate de chlormadinone : Lutéran®, acétate de nomégestrol : Lutenyl®, promégestone : Surgestone® et lynestrénol : Orgametril®), seul le lynestrénol a l’AMM en contraception. Aucune donnée ne confirme aujourd’hui le caractère anodin de la prescription d’un macroprogestatif après cancer du sein. Il semble donc plus prudent de ne pas utiliser cette contraception après cancer du sein d’autant plus qu’elle se fait hors AMM. • SIU au LNG Après une revue de la littérature parue en 2006, G. Boutet conclut : « À la question de savoir si une femme avec un antécédent personnel de cancer du sein peut porter sans risque un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, on peut répondre qu’il faut le retirer dès la suspicion ou le diagnostic de ce cancer, contre-indiquer sa pose en cas de cancer actuel et souligner qu’en cas de cancer en rémission depuis plus de 5 ans, cette méthode contraceptive n’est en général pas recommandée à moins de cas particulier, au prix d’un suivi régulier, après une décision collégiale multidisciplinaire formalisée et le recueil d’un consentement éclairé. ». Depuis, une étude belge parue en 2007 a évalué l’utilisation du SIU au LNG chez des patientes atteintes d’un cancer du sein. Dans cette étude rétrospective cas-témoins, comparant 79 femmes sous traitement à 120 femmes témoins, le risque de récidive après un suivi de 3 ans est légèrement augmenté dans le sous-groupe des patientes (n = 38) porteuses d’un DIU au moment du diagnostic et ayant continué à l’utiliser (RR = 3,39 ; IC : 1,01-11,31) ; dans ce sousgroupe, il existe toutefois davantage de patientes N+. Cette étude est de faible niveau de preuve (étude rétrospective, effectifs faibles) et l’interprétation de ces résultats doit rester prudente. Quoi qu’il en soit, le Vidal® précise que le retrait de ce DIU doit être envisagé en cas de survenue, de récidive, de suspicion ou de diagnostic d’un cancer du sein. • Microprogestatifs oraux Globalement, le risque de cancer du sein ne semble pas différent de celui de la pilule estroprogestative chez les femmes indemnes, mais les études disponibles sont de faible puissance. Les microprogestatifs donnés en continu écrêtent les pics de gonadotrophines sans blocage complet des sécrétions ovariennes, ce qui peut aboutir à une hyperestrogénie qui n’est probablement pas recommandée après cancer du sein. Le Vidal® contre-indique leur utilisation dans ce cas. • Implant à l’étonorgestrel On ne dispose d’aucune donnée statistiquement significative sur le risque de cancer du sein chez les femmes indemnes. Dans le Vidal®, Implanon® est contre-indiqué en cas de tumeur « progestogène-dépendante », même si le cancer du sein n’est pas mentionné tel quel. • Progestatif injectable L’acétate de médroxyprogestérone en injection trimestrielle de 150 mg est très peu utilisé en France. Trois études récentes ont étudié le risque de cancer du sein chez des femmes indemnes. L’une d’entre elles retrouve une discrète augmentation dans un sous-groupe de femmes ayant utilisé pour la première fois ce type de contraception après 35 ans (35 cas et 19 témoins ; OR = 1,98 ; IC : 1,12-3,52). Cette contraception est contreindiquée dans le Vidal® en cas de cancer du sein. Il faut néanmoins savoir que ce composé peut être utilisé en cas de cancer du sein métastatique, mais pas dans un but contraceptif.   Recommandations de pratiques cliniques L’AAI (Afssaps-Anaes-Inpes) a édité en 2004 des recommandations pour la stratégie de choix des méthodes contraceptives après cancer du sein (tableau). Concernant toutes les contraceptions progestatives citées, l’AAI contre-indique leur utilisation en cas de cancer du sein actuel et ne pose pas de contreindication absolue après 5 ans de rémission si aucune méthode plus indiquée n’est disponible ou acceptable, ce qui n’est pas spécifié dans le Vidal®.   EN PRATIQUE • La contraception à privilégier est la contraception non hormonale : DIU au cuivre, possible même chez la nullipare, ou éventuellement méthode locale. • La stérilisation tubaire peut être une solution pour les femmes de plus de 40 ans ayant réalisé leur projet parental. • La contraception estroprogestative est formellement contreindiquée. • Le SIU au LNG ne doit pas être posé après diagnostic de cancer du sein et il est préférable de le retirer s’il est placé au moment du diagnostic. • Si aucune alternative n’est possible, toute prescription de contraception progestative pure doit faire l’objet d’une décision collégiale dans le cadre d’une unité de concertation pluridisciplinaire en oncologie ; si elle est envisagée, la patiente doit être informée des incertitudes dans ce domaine et les accepter ; un suivi régulier est indispensable.