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Profession

12 déc 2012

Infections nosocomiales : faut-il changer notre façon de consulter ? L'exemple de la gynécologie

J.-P. BLANCHERE, Caen
Les infections nosocomiales ont fait leur apparition dans les hôpitaux depuis maintenant quelques années. Les hospitalisations brèves et répétées conduisent des patientes porteuses de germes multirésistants à consulter dans nos cabinets. Nous avons l’obligation de nous adapter, comme l’avaient précisé deux publications, un guide de prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé (direction générale de la santé)(1) et une recommandation de la HAS(2,3).
Nous allons réaliser un audit de notre activité en répondant aux questions qui suivent. Respectons-nous une bonne hygiène des mains ? Lors d’une consultation simple d’une patiente sans risque infectieux connu, les mains sont lavées avec, soit un savon ordinaire, soit un savon antiseptique selon le geste réalisé(4). Elles sont séchées par tamponnement à l’aide d’essuie-mains en papier (on ne doit pas utiliser des serviettes en tissu ni de séchage par air chaud)(5). La friction des mains en utilisant une solution hydro-alcoolique peut remplacer avantageusement le lavage des mains(6). Les gants non stériles à usage unique sont suffisants pour un examen gynécologique sans geste invasif. Ils sont présentés dans une boîte distributrice. Lors de la pose d’un stérilet, d’un implant, les gants peuvent ne pas être stériles. En cas de geste invasif ou devant une patiente présumée infectée, le lavage des mains est hygiénique, à l’aide d’un savon antiseptique. Les gants sont alors stériles et à usage unique. Notre salle d’examen est-elle correctement aménagée ? Pour répondre aux conditions d’hygiène, comporte-t-elle ? • Une table d’examen dont le revêtement est lessivable, recouverte d’un support en papier changé entre deux patientes. • Une table annexe destinée à recevoir le matériel d’examen en séparant zone propre et zone sale. • Une armoire fermée ou un placard pour recevoir les médicaments et les dispositifs médicaux destinés à la réalisation des soins. • Un réfrigérateur pour les médicaments ou les vaccins. • Une poubelle (à pédale ou sans couvercle) équipée d’un sac pour déchets ménagers. • Une poubelle (à pédale ou sans couvercle) équipée de sac pour le recueil des déchets d’activité de soins à risques infectieux (DASRI), spéculums à usage unique, compresses souillées, draps d’examen souillés, etc.(7). • Une boîte OPCT pour objet piquant, coupant et tranchant(8). • Un bac de prédésinfection en cas d’utilisation de dispositifs médicaux réutilisables. • Une zone de lavage des mains à proximité de la zone de soins avec un lavabo, un distributeur de savon liquide à cartouche jetable, un distributeur de produit hydro-alcoolique, un distributeur de savon antiseptique et un distributeur de serviettes à usage unique, en papier ou support non tissé. Ne sont pas listés les matériels spécifiques de colposcopie, endoscopie et autres.   Notre salle d’examen est-elle correctement entretenue ? Les sols ne sont pas recouverts de moquette ou tapis. Les revêtements sont lessivables, faits de carrelages avec joints plats et étanches ou de matériaux synthétiques. Les murs sont lessivables (peinture, papier vinyle ou carrelages avec joints plats et étanches). Une obligation est d’exclure formellement les serpillières et les éponges. Le sol subit chaque jour un bionettoyage soit en un seul temps en employant un produit détergent désinfectant (à marquage CE obligatoire au titre de la directive 93/42/CEE), soit en trois temps, un détergent du commerce, un rinçage et enfin un désinfectant. Ce nettoyage est réalisé préférentiellement à l’aide de supports non tissés. Si les textiles de nettoyage sont réutilisés, ils sont lavés en machine à une température supérieure à 60° avec javellisation au dernier rinçage. L’ensemble du matériel d’entretien est nettoyé une fois par jour. L’entretien des surfaces (mobilier et équipements, table d’examen, paillasse, balance) se fait par essuyage humide avec un textile propre ou un support non tissé à usage unique, imprégné d’un détergent désinfectant. Il n’est jamais retrempé dans la solution détergente désinfectante afin de ne pas la contaminer. La table d’examen est désinfectée au moins une fois par jour à l’aide de lingettes à usage unique imprégnées d’antiseptique. Cette désinfection est renouvelée en cas de souillure de la table par l’examen. Stéthoscope, brassard de prise de tension et balance sont désinfectés à l’aide de lingettes imprégnées d’antiseptique ou de spray.   Notre tenue vestimentaire est-elle adaptée ? La tenue de ville, même si elle est élégante, doit céder la place à la blouse à manches courtes changée quotidiennement. Les mains sont lavées avant et après avoir utilisé sa blouse. Une sur-blouse à usage unique est portée s’il existe un risque de projections de sang ou de liquides biologiques, ou au cours de soins de patients porteurs de bactéries multirésistantes (BMR). Le port du masque est réservé à la réalisation de gestes techniques à haut risque d’asepsie (endoscopie, actes de petite chirurgie, laser) et aux soins de patients porteurs d’infection à risque de transmission(9). Bagues et bracelets sont retirés pendant la consultation.   Les dispositifs médicaux sont-ils correctement traités ? L’heure est venue de généraliser l’emploi du matériel à usage unique quand il existe. C’est le cas des spéculums et des pinces. Leur récupération est sélective dans une poubelle appropriée et leur élimination « protocolée »(10). En cas d’utilisation de dispositifs médicaux réutilisables, il faut placer à proximité de la zone de soins, un bac contenant une solution de prédésinfection dans laquelle sont immédiatement déposés les dispositifs médicaux après usage(11). Les procédures de stérilisation sont strictes et une traçabilité exigée(12).   Utilisons-nous les bons antiseptiques pendant la consultation ? La désinfection du col se fait à l’aide d’un produit iodé (Bétadine®). En cas d’allergie à l’iode, on emploie une solution de Dakin. La désinfection de la peau saine (avant biopsie de vulve par exemple) est obtenue grâce à un produit alcoolique ou un produit contenant de la chlorhexidine(13).   Respectons-nous une bonne hygiène pendant la consultation d’échographie ? Le praticien applique les règles d’hygiène standard, un lavage des mains avant l’examen, le port de gants non stériles à usage unique. La sonde abdominale est essuyée entre chaque examen à l’aide une lingette à usage unique sèche ou une compresse blanche non tissée. En fin de journée, une désinfection se fait à l’aide d’une lingette à usage unique, imprégnée ou préimprégnée de détergent désinfectant marqué CEE. La sonde vaginale est recouverte d’une gaine adaptée(14) et marquée CE. L’usage d’un préservatif pour les sondes vaginales n’est pas recommandé par le Haut conseil de santé publique. Lors de la mise en place de la gaine, le médecin vérifie la date limite d’utilisation et l’absence de déchirure de la gaine. Lors du retrait de cette même gaine, il élimine une déchirure visible et la dépose dans la poubelle à déchets médicaux. Il désinfecte ses mains et met une nouvelle paire de gants à usage unique, examine la sonde à la recherche de souillures visibles. En l’absence de souillures, le médecin essuie la sonde avec une lingette à usage unique, préimprégnée de détergent désinfectant. En présence de souillures visibles sur la sonde ou la lingette, le médecin réalise un nettoyage avec la lingette et réalise une désinfection de niveau intermédiaire : immersion dans de la glutaraldéhyde 2 % pendant 20 minutes. Le gel est conditionné en canettes de 250 ml à mettre aux déchets en fin de journée, même s’il n’a pas été complètement utilisé. Il est stérile, en conditionnement individuel s’il existe une cicatrice opératoire récente ou une plaie cutanée ou si on réalise une ponction ou biopsie ou si l’examen est réalisé par voie endovaginale ou endorectale. Conclusion Le milieu hospitalier a depuis longtemps mis en place des programmes de lutte contre les infections nosocomiales. Ces mesures sont applicables actuellement aux cabinets de consultation. Elles sont représentées essentiellement par l’hygiène des mains, l’antisepsie lors des soins, la désinfection du matériel et l’utilisation préférentielle, lorsqu’elle est possible, de l’usage unique. Le but de ces précautions est la protection, à la fois des patientes et du praticien.

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