2e jumeau en présentation céphalique : efforts de poussée ou version par manœuvres internes

Pauphilet V et al. Effects of internal version compared with pushing on neonatal morbidity of cephalic second twins. Obstet Gynecol 2020 ; 135. Il existe des recommandations pour le choix de la voie d’accouchement des jumeaux lorsque le premier est en présentation céphalique. Dans la mesure où accouchement par voie basse et césarienne programmée sont grevés de taux de morbidité et de mortinatalité similaires, l’essai de voie basse est privilégié. Quelle attitude adopter pour l’accouchement du deuxième jumeau (J2) en présentation céphalique ? Le taux de complications (asphyxie du jumeau, césariennes sur J2) s’accroît lorsque l’intervalle qui sépare la naissance des jumeaux s’allonge. Une « gestion active » de l’accouchement de J2 est donc préconisée.L’attitude la plus usitée associe la pratique de l’amniotomie, la mise en route d’efforts de poussée, et selon besoin, l’administration d’ocytocine. Cette attitude sera qualifiée ici « efforts de poussée ». Une deuxième attitude, plus intervenionniste, est moins répandue. Elle consiste à pratiquer une version par manœuvres internes suivie d’une grande extraction du siège (VGE). Question : cette attitude conduit-elle à un meilleur pronostic périnatal ? • Méthodologie de l’étude Pour répondre, les investigateurs ont fait une analyse de sous-groupe des données recueillies lors de l’étude observationnelle française JUMODA, dont les principaux résultats ont été publiés en 2017. Cette étude de cohorte, réalisée dans 176 maternités réparties sur l’ensemble du territoire français, portait sur les accouchements de grossesse gémellaire avec premier jumeau en siège. Son but était d’évaluer la morbidité et la mortalité néonatales en fonction du mode d’accouchement. Dans l’analyse présentée ici, les critères d’inclusion retenus sont un J2 en présentation céphalique après l’accouchement par voie basse d’un premier jumeau et un terme de grossesse ≥ 32 SA. Morbidité et mortalité néonatales sont comparées entre les groupes « efforts de poussée » (n = 1769) et «VGE» (n = 487), à l’aide d’un score composite. Celui-ci prend notamment en compte l’Apgar à 5 minutes de vie, les complications traumatiques, neurologiques, broncho-pulmonaires, digestives et infectieuses. • Résultats L'analyse montre que l'intervalle qui s’écoule entre la naissance des jumeaux est statistiquement plus court dans le groupe « VGE » (tableau). Mais cela ne se traduit pas par une amélioration de l’état des nouveau-nés. Les scores composites de morbi-mortalité néonatale observés dans les deux groupes sont semblables. Cette constatation est attribuée au fait que même dans le groupe « efforts de poussée », l’intervalle entre les naissances des jumeaux est court en regard des durées rapportées dans la littérature dans les cas de souffrance de J2. Cet intervalle court dans les deux groupes reflète le fait que la recommandation de « gestion active » de l’accouchement de J2 est bien observée. Il existe dans le groupe « VGE » un léger excès de lésions regroupées sous la rubrique « complications traumatiques » (fractures d’un os long, lésions du plexus brachial, lésion du nerf facial ou du nerf phrénique, hémorragie sous-durale). Elles sont survenues dans 0,6 %, contre 0,1 % dans le groupe « efforts de poussée ». Mais les faibles effectifs de complications ne permettent pas d’analyse statistique. L’étude met en évidence deux autres points. L’opion « efforts de poussée » s’accompagne d’un plus grand nombre de césariennes en urgence pour l’accouchement de J2 (tableau). La « VGE », quant à elle, s’accompagne d’une augmentation du score composite de morbi-mortalité néonatale quand elle est réalisée à des termes compris entre 32 et 37 SA. • Au total Les deux stratégies « version par manœuvres internes suivie d’une grande extraction du siège » et « efforts de poussée » sont globalement équivalentes. On observe toutefois un score composite de morbi-mortalité néonatale plus élevé chez les nouveau-nés lorsque l’option « VGE » est choisie en cas de terme inférieur à 37 SA ; et pour toute la cohorte, un plus grand nombre de césariennes en urgence pour l’accouchement de J2 dans l’option « efforts de poussée ».