L’arrêt de l’oxytocine pendant la phase active du travail permet-il de réduire la morbidité néonatale ?

L’administration d’oxytocine est utilisée pour déclencher l’accouchement et pour corriger une contractilité utérine jugée insuffisante pendant le travail. Elle permet d’augmenter la fréquence et l’intensité des contractions. Il en résulte une durée du travail raccourcie, sans toutefois que l’on observe une diminution du taux de césariennes. Revers de la médaille, l’utilisation d’oxytocine augmente le risque d’hyperstimulation utérine, et son enchaînement de complications possibles : apparition ou aggravation d’une hypoxie ou d’une acidose foetale, augmentation de la morbidité néonatale, y compris neurologique. Que ce soit après un déclenchement ou lors de l’utilisation pour arrêt de la dilatation pendant la phase de latence, la pratique usuelle des équipes est de poursuivre la perfusion d’oxytocine pendant la phase active (c’est-à-dire après une dilatation de 5 ou 6 cm), a priori sans modifier la posologie d’administration. Mais cette attitude est régulièrement remise en question. Plusieurs études ont montré que, une fois la phase active atteinte, il est possible d’interrompre la perfusion d’oxytocine. L’oxytocine naturelle suffit alors à la poursuite de la dilatation. Le bénéfice observé est une réduction des taux d’hyperstimulation au prix d’une augmentation modeste de la durée de la phase active. L’effet sur le taux de césariennes est discuté car variable selon les études : augmenté, diminué ou inchangé… Et faute d’effectifs suffisants, il n’est pas possible de juger le retentissement sur le foetus. C’est ce dernier point qui est l’objet principal de l’étude menée par Anne Girault et coll. Pour cela, les investigateurs ont coordonné un essai multicentrique, randomisé, ouvert, mené dans une vingtaine de maternités françaises. Les patientes incluses (n = 2 367) avaient une grossesse à terme, avec un foetus singleton, en présentation céphalique. Toutes avaient reçu de l’oxytocine avant la dilatation de 4 cm, soit en raison d’un déclenchement soit d’une contractilité utérine jugée insuffisante. La randomisation était faite avant la dilatation de 6 cm. Dans le groupe « contrôle », la perfusion d’oxytocine était alors poursuivie. Dans le groupe « intervention », elle était interrompue de principe. Elle pouvait être reprise pour corriger une contractilité utérine jugée insuffisante. Le critère d’évaluation principal est le taux de morbidité néonatale. Il est évalué à l’aide d’une variable composite, incluant plusieurs paramètres biochimiques mesurés au cordon (pH, lactates, base excess), le score d’Apgar et les admissions en soins intensifs. On n’observe pas de différence entre les groupes « oxytocine interrompue » et « oxytocine poursuivie » (tableau). On n’observe pas non plus de différence pour divers critères secondaires évalués, comme le taux de césariennes ou le taux d’hémorragies du postpartum (tableau). Seule différence entre les deux groupes, la durée de la phase active, plus longue dans le groupe « oxytocine interrompue » (tableau). En conclusion, interrompre, lors de l’entrée en phase active, une perfusion d’oxytocine commencée au cours de la phase de latence ralentit le travail. Mais cette mesure ne s’accompagne pas d’une moindre morbidité, maternelle ou néonatale.