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Congrès

09 mar 2021

Préservation de la fertilité chez la femme

Michèle DEKER, Paris
Préservation de la fertilité chez la femme

La loi de bioéthique fixe le cadre des indications de la préservation de la fertilité : lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité, ce qui s’applique plutôt aux cancers, ou lorsque la fertilité risque d’être prématurément altérée. La préservation de la fertilité doit donc être proposée si une atteinte du pool de follicules primordiaux est à craindre.

Parmi les traitements des cancers, la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie ovarienne peuvent altérer la réserve ovarienne. Les chimiothérapies cytotoxiques ont une action sur les cellules qui se divisent. Elles induisent une aménorrhée pendant le traitement, suivie d’une aménorrhée post-chimiothérapie. Si les traitements ne touchent que les follicules en croissance, l’effet de la chimiothérapie est réversible. Certaines molécules agissent aussi sur les cellules qui ne se divisent pas (ovocytes) ; certaines induisent une insuffisance ovarienne prématurée si le pool de follicules n’est pas atteint en totalité, ou définitive. Les chimiothérapies sont classées en fonction du risque pour la fonction ovarienne en 3 niveaux : haut risque, risque intermédiaire et faible risque/sans risque, ces dernières ne constituant pas une indication à la préservation de la fertilité. Les chimiothérapies à haut risque (alkylants) ont un effet dose-dépendant et âge-dépendant : quand la dose est faible ou moyenne pour l’âge, la décision de faire une préservation de la fertilité repose sur une évaluation du bénéfice/risque ; quand la dose est importante pour l’âge, il y a une vraie indication à la préservation. En radiothérapie, l’effet est aussi dose-dépendant. Une dose de 2 Gy sur les ovaires diminue de moitié le pool de follicules ovariens. Plus l’âge avance, plus la dose est basse. En chirurgie sont concernées toutes les interventions qui risquent de diminuer le pool folliculaire (traitement des pathologies ovariennes, du cancer du col de l’utérus, etc.). Quand préserver la fertilité ? Tout dépend de la technique de préservation de la fertilité proposée à la patiente. Les deux techniques les plus connues sont la conservation ovocytaire et la conservation de cortex ovarien, mais aussi les analogues de la GnRH, les transpositions ovariennes, les désescalades thérapeutiques. La congélation ovocytaire ou de cortex ovarien doit être faite avant de débuter la chimiothérapie, d’autant plus que certaines ont un effet mutagène. Cependant, il existe beaucoup de situations où la préservation n’est pas faisable avant le début de la chimiothérapie (leucémies par exemple). La congélation d’ovaire est faite avant des traitements fortement gonadotoxiques, en cas d’association chimio-/radiothérapie, d’ovariectomie, de radiothérapie totale. Cette technique est possible après le début de la chimiothérapie, et parfois même préférable, notamment dans les leucémies, ce qui permettrait d’augmenter les résultats de la greffe d’ovaire et de supprimer les cellules malignes. La préservation de fertilité peut aussi s’envisager après les traitements peu gonadotoxiques quand il existe une fonction ovarienne résiduelle ; on proposera alors la congélation d’ovocytes matures.

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