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Congrès

09 mar 2021

Peut-on améliorer l’infertilité masculine ?

Michèle DEKER, Paris
Peut-on améliorer l’infertilité masculine ?

Depuis l’avènement de l’ICSI, l’intérêt pour l’andrologie a beaucoup faibli, mais le retour d’intérêt actuel vise à améliorer la qualité des gamètes et augmenter les chances de grossesse.

Un certain nombre de facteurs environnementaux susceptibles d’altérer la fertilité peuvent être ciblés en vue d’améliorer les chances de grossesse spontanée et en AMP : consommation régulière d’alcool, de tabac, le cannabis, l’obésité, l’exposition à la chaleur ou aux ondes électromagnétiques. Traitement des varicocèles Les varicocèles cliniques sont retrouvées chez 5-10 % des hommes en population générale. Leur prévalence est de 20 à 45 % en cas d’infertilité primaire et 45 à 80 % en cas d’infertilité secondaire. Elles altèrent la fertilité par le réchauffement testiculaire et les modifications hémodynamiques, notamment en augmentant le stress oxydatif, qui impacte la spermatogenèse et la qualité intrinsèque des spermatozoïdes. Seules les varicocèles visibles et palpables à l’examen clinique nécessitent un traitement, soit chirurgical soit par radiologie interventionnelle (embolisation), les deux techniques ayant une efficacité équivalente. Dans un contexte d’infertilité, le traitement de la varicocèle améliore significativement la numération, la mobilité, la vitalité et la morphologie des spermatozoïdes dès le 3e mois. Il augmente par un facteur 2 à 3 les chances de grossesse spontanée. Dans le cadre d’une azoospermie non obstructive, la cure de varicocèle permet de récupérer une spermatogenèse a minima. Elle permet de simplifier la technique d’AMP. Traitements hormonaux Le testicule est soumis à l’axe gonadotrope, notamment à la simulation par les gonadotrophines FSH et LH. La LH simule la production de testostérone par les cellules de Leydig, qui permet l’androgénisation et initie la spermatogenèse ; la FSH agit sur les tubes séminifères pour amplifier la spermatogenèse. Le bilan hormonal vise à identifier les déficits gonadotropes et sera réalisé devant toute oligospermie < 10 × 106/ml. Un déficit gonadotrope peut être congénital, d’ordre génétique, ou acquis (hyperprolactinémie ou normoprolactinémie). Aujourd’hui, le traitement de référence des déficits gonadotropes est l’association d’HCG et de FSH ; l’HCG simule les récepteurs de la LH sur les cellules de Leydig permettant la production de testostérone intratesticulaire, laquelle va initier la spermatogenèse et l’amplifier conjointement à la FSH. Le traitement le plus simple consiste en 1 injection de 5 000-6 000 U/semaine d’HCG et 2-3 injections SC de 150-200 U/semaine de FSH. Le monitorage du traitement consiste à réaliser un spermogramme et des dosages de testostérone ± inhibine B tous les 3 mois. En cas d’oligo-asthéno-tératospermie (OATS) idiopathique, l’utilisation des anti-estrogènes, notamment le citrate de clomifène, améliore les taux de FSH et de testostérone, la numération spermatique, le pourcentage de spermatozoïdes mobiles et le taux de grossesses spontanées. Sa prescription est hors AMM et doit respecter certaines contre-indications, notamment d’ordre vasculaire. Hormis chez les patients hyper-répondeurs (signes d’agressivité, augmentation de la libido, acné, etc.), la dose de 50 mg tous les deux jours est proposée. Un dosage de la testostérone totale est demandé au bout de 2 semaines de traitement ; il devrait se situer entre 600 et 800 ng/ml. On peut aussi administrer de la FSH dans les OATS idiopathiques, soit une dose totale hebdomadaire de 175 à 1 050 UI pour obtenir les meilleurs résultats sur le spermogramme. Il existerait une sensibilité individuelle à la FSH liée au polymorphisme des récepteurs de la FSH. Dans le cadre de l’azoospermie non obstructive, le seul traitement proposé reste la biopsie testiculaire (TESE : testicular sperm extraction) ou la micro-TESE. Le citrate de clomifène pourrait être proposé en préalable à l’intervention pour évaluer la possibilité de surseoir à la TESE, voire améliorer son succès chez certains patients. Toutefois il n’existe pas d’étude bien conçue permettant d’évaluer les patients susceptibles de répondre au traitement par citrate de clomifène, de même que son intérêt est discutable chez les patients ayant une FSH élevée. Quid des antioxydants ? Certains facteurs environnementaux (toxiques, tabac, pollution, radiations ionisantes, maladies systémiques inflammatoires, atteintes du tractus génital) favorisent le stress oxydatif lequel altère la qualité des spermatozoïdes et le tissu testiculaire. Les traitements proposés sont multiples et hétérogènes. Toutefois, comme en conclut une revue Cochrane, il n’existe pas aujourd’hui de traitement ayant fait la preuve d’une efficacité supérieure à un autre. Là encore, il est difficile de sélectionner les patients qui seront répondeurs aux différents traitements. Il restera donc à déterminer quels antioxydants, à quelles doses, et pour quels patients. Ces thérapeutiques sont sans doute prometteuses, mais il reste beaucoup à faire pour déterminer leur place en thérapeutique.

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