Loin d’être un geste anodin, l’extraction instrumentale s’apparente à un véritable geste opératoire comme l’atteste sa traduction anglaise « operative vaginal delivery ». Il apparaît alors essentiel de consigner l’ensemble des gestes effectués et de rédiger un véritable compte rendu opératoire (CRO), à l’instar de ce qui est fait lors d’une césarienne. Le CRO est un élément majeur et obligatoire du dossier médical. Il va constituer un des documents prouvant le strict respect des recommandations pour la sécurité des patientes. Il permettra, d’une part, une transmission correcte de l’information médicale et constituera une pièce essentielle dans la défense des dossiers en cas de litige. Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) a, dès 1991, émis des recommandations de bonne pratique sur la rédaction du compte rendu opératoire (CRO)(2). L’objectif de ce travail était de proposer un CRO type permettant d’améliorer la transmission de l’information médicale en répondant aux exigences nationales réglementaires. Méthodes Pour effectuer cette proposition de compte rendu nous nous sommes appuyés sur les principaux articles français décrivant les indications et l’utilisation de la ventouse(3,4), sur les guidelines françaises(5), les recommandations pour la pratique clinique des extractions instrumentales élaborées par le CNGOF(6), et sur la directive qualité du CNGOF relative au contenu du compte rendu opératoire de césarienne(7). Proposition de CRO type Extraction instrumentale par ventouse obstétricale Données administratives nom et prénom de la patiente ; date et heure de la pose ; nom du ou des opérateurs (avec leur grade ou statut) et des aides. Contenu médical Indication/contexte : parité de la patiente ; antécédent de cicatrice utérine présente ; terme ; type d’anesthésie/analgésie ; raison(s) motivant la réalisation de l’extraction par ventouse :risque d’acidose fœtale : anomalie du rythme cardiaque fœtal (RCF), examens de deuxième ligne perturbés ; absence de progression de la présentation ; situation obstétricale :analyse du RCF ; durée entre le début des efforts expulsifs et la pose de la ventouse ; hauteur et orientation de la présentation ; présence des pédiatres/anesthésistes. Type de ventouse utilisée Description de l’extracion sondage évacuateur/retrait de la sonde à demeure (si en place) ; pose de la cupule sur le point de flexion de la tête fœtale et palier de dépression à 200 millibars ; vérification de la non-préhension de paries molles ; dépression complétée jusqu’à X millibars ; traction pendant les contractions utérines dans l’axe (précisez l’axe de traction) ; nombre de tracions effectuées ; durée d’application de la ventouse. Si lâchage et nouvelle pose Indication de la nouvelle pose Naissance et délivrance : heure de naissance ; sexe de l’enfant : masculin, féminin, indéterminé ; Apgar à 1 et 5 min ; poids (en g) ou non pesé, car transfert immédiat ; pH artériel ombilical, à défaut pH veineux ; délivrance : dirigée/naturelle ; complète/incomplète ; Si délivrance dirigée : produit, dose, voie d’administration et moment (habituellement au dégagement de l’épaule antérieure). pertes de sang estimées. Si suture Examen du périnée par toucher vaginal/toucher rectal ; description des lésions selon la nomenclature anglo-saxonne (type I, II, III ou IV) ; surjet ou points séparés, types de fils (marque et calibre). Validation du compte rendu opératoire signature de l’opérateur ; intégrer le compte rendu au dossier médical. De manière générale, pour tout accouchement voie basse nous avons pour habitude de service d’effectuer un toucher vaginal en fin d’intervention et de rajouter la phrase au CRO « toucher vaginal effectué en fin de geste, pas de compresse dans le vagin », afin de ne pas réitérer d’examen clinique en suites de couches s’il n’y a pas de point d’appel clinique. Conclusion Comme toutes les techniques opératoires, rédiger un compte rendu opératoire s’apprend(8). Le CNGOF a mis à disposition des gynécologues le contenu minimum que doit comporter le compte rendu d’une consultation de gynécologie ou d’une césarienne. Au vu de la technicité d’un accouchement instrumental par ventouse, il apparaît licite de proposer des items indispensables à la rédaction du compte rendu. Cela permettrait d’améliorer la qualité du dossier obstétrical et donc la qualité des soins prodigués aux femmes.