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12 jan 2021

Faut-il (et comment) réaliser une version par manœuvre externe en cas de présentation du siège ? RPC du CNGOF

G. DUCARME, La Roche-sur-Yon
Faut-il (et comment) réaliser une version par manœuvre externe en cas de présentation du siège ? RPC du CNGOF

La présentation du siège à terme (≥ 37 SA) représente 3-4 % des accouchements. Dans le but de diminuer le taux de présentation du siège à terme, situation où le taux global de césarienne est plus élevé par comparaison à une présentation céphalique, la réalisation d’une version par manœuvre externe (VME) pourrait avoir un intérêt dans ce contexte. L’objectif était d’émettre des recommandations quant à l’efficacité et la sécurité de la tentative de VME en cas de présentation du siège. En conclusion, au regard des bénéfices et des risques de la tentative de VME, toutes les femmes avec une présentation du siège à terme devraient être informées de la possibilité de réaliser une tentative de VME(1,2).

Succès attendu de la tentative de VME Une revue de la Cochrane (8 études, 1 308 femmes, présentation du siège, randomisées entre VME et expectative) a montré une réduction significative de la présentation non céphalique à la naissance (RR = 0,42 ; IC95% : 0,29-0,61) et une réduction significative du taux global de césarienne (RR = 0,57 ; IC95% : 0,40-0,82) en cas de tentative de VME(3). Une critique de cette revue est que la politique des équipes concernant la tentative de voie basse en cas de persistance d’une présentation du siège est inconnue ; on ne peut donc pas déterminer si les résultats concernant le mode d’accouchement étaient issus d’une politique de tentative de voie basse ou de césarienne programmée en cas de siège persistant. L’analyse de la littérature concernant les facteurs maternels et fœtaux susceptibles d’influer sur le taux de réussite de la tentative de VME a montré une grande disparité des résultats publiés en rapport avec d’importantes différences d’effectifs, de méthodologie (ana lyse prospective ou collecte rétrospective des données), de population et d’expérience des opérateurs selon les études. Les principaux facteurs associés à la réussite d’une VME en cas de présentation du siège à terme sont la multiparité et l’absence d’obésité maternelle. La tentative de VME permet de réduire la présentation du siège à terme et le taux de césarienne, comparativement à une attitude expectative. Cependant, le taux de réussite d’une VME est très variable selon les études et habituellement inférieur à 50 %. Complications maternelles de la VME Un décollement placentaire, des métrorragies, voire une césarienne en urgence pour anomalies persistantes du RCF dans les suites immédiates d’une tentative de VME sont possibles mais rares (de l’ordre de 1 à 5/1 000)(1,4). La tentative de VME n’est pas associée à une augmentation de la morbidité maternelle modérée ou sévère en cas de présentation du siège à terme. Une hémorragie materno-fœtale, définie par un test de Kleihauer (TK) positif après une VME, est possible (de l’ordre de 1 à 4 %). Une étude prospective observationnelle canadienne a retrouvé un TK positif avant la tentative de VME chez 67/1 311 femmes (5,1 %). Chez les 1 244 femmes ayant un TK négatif avant la tentative, 30 femmes (2,4 %) avaient un test positif après la tentative, dont 10 (0,8 %) avec un volume estimé > 1 ml et une femme (0,08 %) avec un volume estimé > 30 ml. Il n’est pas recommandé de réaliser systématiquement un test de Kleihauer après une tentative de VME. Pour les femmes avec un rhésus RH-1 négatif, il est recommandé de veiller à la prophylaxie systématique de l’allo-immunisation rhésus RH-1 après une tentative de VME en cas de présentation du siège à terme. Complications néonatales de la VME Une revue de la Cochrane n’a pas retrouvé de différence significative concernant les décès périnataux, la fréquence des scores d’Apgar < 7 à 5 minutes et les admissions en réanimation néonatale entre une tentative de VME et l’expectative(3). La tentative de VME n’est pas associée à une augmentation de la morbidité périnatale sévère en cas de présentation du siège à terme. Contre-indications à la VME Les contre-indications absolues à une VME sont une indication formelle de césarienne (placenta praevia, par exemple), des métrorragies datant de moins de 7 jours, des anomalies du RCF, une malformation utérine, une rupture des membranes et une grossesse gémellaire (excluant les cas de VME pour la naissance du 2e jumeau). La tentative de VME est contre-indiquée dans les situations qui justifient en soi une césarienne programmée pour une autre raison que la présentation du siège. VME et cas particuliers En cas d’utérus cicatriciel, plusieurs études ont montré que les taux de réussite de VME chez ces femmes sont comparables aux taux des femmes sans utérus cicatriciel. De plus, une revue récente de la littérature rapportant un total de 549 tentatives de VME chez des femmes avec un utérus unicicatriciel n’a révélé aucun cas de rupture utérine, 0,2 % de césariennes en urgence après VME et aucun décès périnatal(1). Une tentative de VME peut être proposée aux femmes éligibles à une tentative de voie basse avec un utérus cicatriciel et une présentation du siège à terme. Les données actuelles de la littérature sont insuffisantes pour émettre une recommandation sur l’intérêt ou non d’une tentative de VME en cas de PAG ou de RCIU, et dans les sous-groupes particuliers de femmes à risque d’hémorragies (femmes sous aspirine, sous HBPM, ayant une maladie de Willebrand, une thrombopénie, un déficit en facteur X, etc.). Il n’existe pas d’étude ayant évalué une politique de dépistage systématique de circulaire du cordon avant une tentative de VME. De plus, dans toutes les études randomisées ayant évalué l’intérêt d’une tentative de VME ou l’uilisation d’une tocolyse pour la tentative de VME, une circulaire du cordon n’était pas un critère d’exclusion. Il n’est donc pas recommandé de réaliser un dépistage systématique des anomalies funiculaires avant la réalisation d’une tentative de VME. Modalités de réalisation de la VME Lieu de la VME Le CNGOF recommande de réaliser toute tentative de VME dans une structure où une césarienne est réalisable en urgence(1,2). Terme Une revue de la Cochrane (5 études, 2 187 femmes avec une VME) a conclu que, par rapport à l’absence de VME, une tentative de VME réalisée avant 37 SA réduit les présentations non céphaliques à la naissance et que, comparativement à la tentative de VME réalisée après 37 SA, une tentative de VME réalisée entre 34 SA et 35 SA permet une réduction de 19 % des présentations non céphaliques à la naissance et de 56 % des accouchements en présentation du siège par voie basse. Cependant, une tentative de VME avant 37 SA augmente faiblement le risque de prématurité modérée (RR = 1,51 ; IC95% : 1,03-2,21), sans augmentation de la morbidité périnatale(5). En cas de présentation du siège, il est recommandé de tenter une VME à partir de 36 SA dans une structure où une césarienne est réalisable en urgence. Préalables à la tentative de VME Dans toutes les études randomisées ayant évalué l’intérêt d’une tentative de VME, une échographie était réalisée systématiquement avant toute VME permettant de s’assurer de la présentation fœtale et d’éliminer d’éventuelles contre-indications, ainsi qu’un enregistrement du RCF en continu dans les 30 minutes qui précédaient la tentative de VME. Il est recommandé de réaliser une échographie et un enregistrement du RCF avant toute tentative de VME. L’analyse de littérature a montré qu’une césarienne en urgence est suffisamment rare (< 1 %) dans les suites immédiates d’une tentative de VME pour ne pas recommander la pose systématique d’une voie veineuse périphérique ainsi que la réalisation systématique de bilans sanguins préopératoires d’une césarienne. Moyens pour faciliter la réalisation et la réussite d’une tentative de VME Une revue de la Cochrane a étudié les différents moyens facilitant la réalisation et la réussite d’une tentative de VME : tocolyse (β-mimétiques, inhibiteurs calciques, donneurs de NO), analgésie locorégionale, stimulation acoustique fœtale, amnio-infusion, et hypnose(6). Les β-mimétiques IV sont plus efficaces, par comparaison au placebo, pour diminuer le taux d’échec de VME, mais aussi pour augmenter le taux de présentation céphalique lors de l’entrée en travail et réduire le taux de césariennes. En revanche, l’utilisation d’une tocolyse préalable à la tentative de VME par nifédipine per os ou nitroglycérine sublinguale ou IV n’améliore pas le taux de succès de la VME. Plus récemment, un essai multicentrique hollandais a montré que les présentations céphaliques 30 minutes après la tentative de VME étaient significativement moins nombreuses en cas de tocolyse par atosiban IV, par comparaison au fénotérol IV, mais les présentations céphaliques à la naissance n’étaient pas significativement différentes entre les 2 groupes (35 % vs 40 %). En revanche, les effets secondaires maternels (palpitations, flush, vertiges) étaient significativement plus importants dans le groupe fénotérol (71,0 % vs 5,2 %). Il est recommandé d’utiliser une tocolyse par β-mimétiques IV ou atosiban IV lors d’une tentative de VME afin d’en augmenter le taux de succès. Une revue systématique de la littérature [9 études, 934 femmes randomisées entre ALR (analgésie péridurale ou rachianesthésie) et groupe contrôle (analgésie IV ou rien) en cas de tentative de VME] a montré que les femmes avec ALR présentaient un taux de succès de VME plus élevé, un taux de présentation céphalique pendant le travail plus important et un taux d’accouchement par voie basse plus important. L’incidence des césariennes en urgence, des ralentissements transitoires du RCF et des décollements placentaires était similaire dans les 2 groupes. Cette métaanalyse rapporte des effectifs faibles pour chacune des études incluses avec des RR peu importants, voire non significatifs, et fait la somme de femmes incluses avec des cointerventions variables selon les études. L’utilisation d’une ALR lors d’une tentative de VME améliore le taux de succès de la VME en cas de présentation du siège à terme. Cependant, le niveau de preuve des études concernant la tolérance maternelle et fœtale est insuffisant pour recommander d’utiliser systématiquement l’ALR en cas de tentative de VME pour une présentation du siège à terme dans le but d’en augmenter le taux de succès. Que faire en cas d’échec d’une VME ? L’utilisation d’une tocolyse par βmiméiques IV en cas de 2e tentative de VME, par comparaison à un placebo, chez 124 femmes avec une présentation du siège à terme et ayant eu une première tentative infructueuse de VME sans tocolyse, a augmenté significativement la fréquence de la présentation céphalique à la naissance (RR = 3,21 ; IC95 % : 1,23-8,39) et le taux de succès de la 2e tentative de VME (RR = 4,31 ; IC95 % : 1,48-12,57) et réduit l’incidence de la césarienne (RR = 0,33 ; IC95 % : 0,14-0,80). En cas de 2e tentative de VME après un échec d’une 1re tentative sans tocolyse, il est recommandé d’utiliser une tocolyse IV afin d’en augmenter le taux de succès. Surveillance après une VME Dans toutes les études randomisées ayant évalué l’intérêt d’une tentative de VME ou l’utilisation d’une tocolyse pour la tentative de VME en cas de présentation du siège, la pratique était de réaliser systématiquement un enregistrement du RCF en continu dans les 30 minutes qui suivaient la tentative de VME. Dans une revue systématique de la littérature, huit études ont rapporté des épisodes de ralentissement du RCF allant de 1 % à 47 % des cas dans les suites d’une tentative de VME, mais ceux-ci étaient transitoires et le RCF est revenu à la normale entre 5 minutes à 1 heure après la tentative de VME (NP2)(4). Une récente étude rétrospective descriptive (390 tentatives de VME réalisées après 35 SA) a retrouvé 189 cas (48,5 %) de ralentissement du RCF après une tentative de VME : 43,4 % des cas dans la minute, 88,9 % des cas dans les 5 minutes et 98,4 % des cas dans les 10 minutes après la VME. Il est recommandé de réaliser un enregistrement du RCF pendant les 30 minutes qui suivent une tentative de VME qu’elle soit réussie ou non. En revanche, il n’existe aucune donnée dans la littérature pour recommander un enregistrement du RCF de contrôle à distance d’une tentative de VME. Conclusion Au regard des bénéfices et des risques de la tentative de VME, toutes les femmes avec une présentation du siège à terme devraient être informées de la possibilité de réaliser une tentative de VME.

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