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Colposcopie

02 juil 2020

Des métrorragies provoquées

Joseph MONSONEGO, Paris

Madame M., 35 ans, nullipare, non fumeuse, est adressée pour métrorragies provoquées depuis 1 an. Le frottis est normal.

Les frottis antérieurs, réguliers, sont normaux. Le test HPV est positif pour l’HPV 16. La colposcopie met en évidence d’emblée une volumineuse lésion tumorale occupant tout l’exocol, sans modification de surface majeure mais avec une congestion, et des vaisseaux atypiques dilatés irréguliers (figure 1). Figure 1. ADC invasif HPV-16 avant traitement. L’aspect est hautement évocateur d’un adénocarcinome invasif. La biopsie dirigée confirme le diagnostic. L’IRM pelvienne met en évidence une lésion infiltrante occupant tout le col et progressant vers l’isthme et la partie supérieure du dôme vaginal avec infiltration des paramètres bilatéraux, possiblement de la paroi du rectumantérieur. La taille de la tumeur est mesurée 39 x 37 mm. Il s’agit donc d’un stade FIGO 2B. On ne retrouve pas d’adénopathie pathologique. Le PET Scan est négatif. Un curetage lombo-aortique coelioscopique de stadification par voie rétropéritonéale permet de prélever 16 ganglions, tous négatifs. La patiente reçoit un traitement radio-chimio à base de cisplaine et une curiethérapie. La colposcopie de contrôle réalisée 1 an après le protocole thérapeutique met en évidence un col effacé et une fonte totale de la tumeur, en dehors d’une discrète dystrophie post-radique et d’un vagin moins souple. La colposcopie est étiquetée normale (figure 2). Figure 2. Col normal après traitement. Cependant, le test HPV demeure positif pour l’HPV 16. Nous continuons à suivre cette patiente. Conclusion Les adénocarcinomes du col représentent 10 à 20 % de l’ensemble des cancers du col. Les femmes jeunes, de moins de 40 ans, sont les plus souvent concernées. Les adénocarcinomes peuvent, dans certains cas, demeurer négatifs à la cytologie, en raison d’une desquamation de surface faible. Les lésions se situent en profondeur, sans anomalie cytologique superficielle. Le dépistage par frottis est peu performant. Le test HPV, en particulier pour les virus déclencheurs (16, 18, 45), se positive très précocement ; les lésions tumorales mettent plusieurs années à apparaître. Le dépistage HPV, tel qu’il est désormais proposé, permettra d’appréhender ces lésions, on l’espère, avant l’invasion. Le traitement conservateur radio-chimio a une efficacité remarquable ; la fonte tumorale est constante dans ces stades et l’HPV causal n’est plus retrouvé le plus souvent (ce qui est le cas dans ce dossier).

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