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Infertilité

13 jan 2018

Diagnostic de l’ovulation dans le cadre d’un désir de grossesse

Un couple sur 6 ou 7 consulte pour un problème de fertilité, d’autres couples ont simplement besoin de conseils en cas de désir d’enfant. Il est donc utile de pouvoir déterminer la période fertile du cycle de la femme afin d’augmenter sa probabilité de conception naturelle. Tel est l’objectif des tests d’ovulation basés sur les dosages hormonaux.

Le cycle menstruel, d’une durée de 25 à 35 jours, se divise en deux phases, folliculaire et lutéale, de durée variable. L’ovulation survient vers le 13e-14e jour du cycle au cours d’un cycle de 28 jours, mais certains cycles sont plus courts ou plus longs. Pendant longtemps, il a été enseigné que seule la phase folliculaire du cycle était variable, la phase lutéale étant constante et comprise entre 12 et 14 jours. Une meilleure connaissance de la physiologie de l’ovulation et de sa régulation hormonale permet de comprendre que le début des règles ne peut constituer un repère fiable pour déterminer la période ovulatoire. Le début fonctionnel de la période folliculaire est lié au pic de FSH inter-cycle, ou signal FSH, qui signe le début de la croissance des petits follicules et la sélection du follicule antral. Ce signal survient généralement au 3e jour du cycle dans les cycles de 28 jours ; il peut être plus tardif dans les cycles longs, ou plus précoce, y compris avant les menstruations, dans les cycles courts. Contrairement à ce qu’on a longtemps cru, seule la période qui sépare ce signal FSH du pic de LH, qui marque l’ovulation, est invariable, de 13 à 14 jours. L’amplitude de cette élévation de la FSH est malheureusement trop faible pour pouvoir être détectée en routine afin de déterminer le début d’un nouveau cycle et calculer la date de l’ovulation. Par conséquent, si le signal FSH survient avant l’apparition des règles, le pic de LH et l’ovulation se situeront au 10e jour ; en cas de cycle long, le pic de LH sera retardé vers le 17e jour. Dans le cadre des procédures d’AMP, le blocage du signal FSH par l’apport d’estrogènes vise à éviter un recrutement excessif de follicules et à améliorer la sélection du follicule qui entrera en croissance. Le cycle est donc marqué par un premier événement, le pic de FSH intercycle, suivi de la synthèse d’estradiol qui, par l’intermédiaire de l’inhibine et de l’AMH, favorise la synthèse de LH et participe au pic de LH pour entraîner l’ovulation, et enfin la période lutéale. La période de fécondité concerne les 6 jours précédant l’ovulation. C’est la période qu’il faut déterminer pour favoriser la conception. L’ovulation survient 1 jour après le pic de LH, voire 2 jours après ce pic. La probabilité de conception dépend aussi de la survie des spermatozoïdes, beaucoup plus longue que celle de l’ovocyte. Elle est considérée comme maximale le jour de l’ovulation (33 %), nulle le lendemain et d’environ 10 % 5 jours avant l’ovulation(1). Peut-on prévoir le jour de l’ovulation ? Certaines femmes dont les cycles sont réguliers ressentent des symptômes ovulatoires : douleurs aiguës au milieu du cycle, pseudo-coliques menstruelles, gonflement, humidité vaginale, céphalées, perte de sang, etc. La qualité de la glaire cervicale qui devient plus filante est l’un des signes de l’ovulation, néanmoins difficile à monitorer en pratique. La méthode basée sur la courbe de température basale a longtemps été utilisée. Sa précision est toutefois très médiocre. Les résultats peuvent être perturbés par une affection intercurrente. Surtout, la température n’augmente qu’après l’ovulation ; elle ne permet donc qu’un diagnostic approximatif et a posteriori, ce qui ne compense pas son faible coût et sa facilité d’utilisation. L’échographie n’est pas utile en pratique. Diagnostic hormonal de l’ovulation La phase préovulatoire est caractérisée par l’ascension de la LH jusqu’à son pic, précédé par le début de la décroissance de l’estradiol, soit environ 2 jours avant l’ovulation. Il est possible de déterminer le pic de LH par des dosages en série, effectués soit sur des prélèvements sériques quotidiens, ce qui n’est pas réalisable en routine, soit sur des prélèvements urinaires, cette hormone étant rapidement détectée dans les urines. Un premier test Clearblue basé sur le dosage urinaire de LH permet d’identifier les 2 jours les plus fertiles. Un deuxième test d’ovulation Clearblue Digital est basé sur le dosage urinaire de deux hormones, la LH et l’un des métabolites du 17ß-estradiol, le glucuronide d’estrone. Ce test bihormonal (LH + estrogène) permet d’identifier jusqu’à 4 jours les plus fertiles du cycle. L’intérêt de ce test a été démontré comparativement à l’échographie transvaginale dans le cadre d’une étude réalisée chez 53 femmes (âge 18 à 39 ans), sans anomalie utérine, ayant des cycles de 21 à 42 jours, sur 150 cycles(2). Une ovulation a été confirmée par l’échographie dans les 2 jours du pic de fertilité déterminé par le test, dans 91,1 % des cycles. Par ailleurs, l’utilisation du test s’est accompagnée d’une augmentation du taux de grossesses. Une comparaison de différentes méthodes de diagnostic d’ovulation sur le marché a montré que la précision pour prédire le pic de LH varie de 90 à 100 % ; celle du test Clearblue est de 99 %(3). Par ailleurs, une étude randomisée ayant comparé un groupe de femmes utilisant le test Clearblue à un groupe de femmes témoins a montré que le monitorage de l’ovulation n’avait pas d’impact émotionnel sur les utilisatrices, lequel pourrait avoir des effets délétères sur leurs chances de concevoir rapidement. au contraire, dans cette étude, le nombre de grossesses a été plus élevé chez les femmes utilisant le test digital Clearblue(4). au total, le test Clearblue permet de déterminer jusqu’à 4 jours les plus fertiles du cycle avec une précision de 99 % pour la détection du pic de LH. Cette méthode d’utilisation simple, beaucoup plus fiable que la méthode des températures et plus accessible que le monitorage échographique, peut être conseillée à toutes les femmes ayant un désir de grossesse pour optimiser leurs chances de concevoir. Michèle DEKER, d’après J.-M. Ayoubi

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