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Colposcopie

14 fév 2018

Prise en charge des atypies des cellules glandulaires et des lésions intraépithéliales

Jean-Luc BRUN, Centre Aliénor d’Aquitaine, Hôpital Pellegrin, Bordeaux UMR 5234, Microbiologie fondamentale & Pathogénicité, Université de Bordeaux

Les nouvelles recommandations INCa 2016 proposent des arbres décisionnels complets et spécifiques à chaque situation de frottis anormal. Cela est particulièrement intéressant dans les frottis AGC et HSIL car la colposcopie et le résultat histologique des biopsies peuvent être de nature et d’interprétation variables.

Atypies des cellules glandulaires (AGC) Les AGC sont définies par des cellules cylindriques atypiques glandulaires endocervicales ou endométriales sans autre précision ou parfois en faveur d’une néoplasie. Les AGC sont HPV positives dans 26 à 40 % des cas et le risque de lésion histologique est de 17 à 20 %(1,2). Dans la sous-population des AGC survenant chez les femmes > 50 ans, la prévalence du cancer de l’endomètre est de 10 à 18 % chez les femmes HPV négatives, alors que le risque de cancer du col est quasi nul. Chez les femmes > 50 ans HPV positives, la prévalence du cancer de l’endomètre est inférieure à 3 % et celle du cancer du col de 0 à 10 %(1,2). Devant une cytologie AGC, un test HPV est recommandé ainsi qu’une exploration endo-utérine par échographie pelvienne et biopsie endométriale (pipelle) chez les femmes > 45 ans (figure 1) : - si le test HPV est positif, une colposcopie et un curetage endocervical sont recommandés ; - si le test HPV est négatif, un contrôle cytologique peut être réalisé à 3 ans. Figure 1. Stratégie diagnostique devant un frottis révélant des atypies des cellules glandulaires (AGC). L’élément nouveau des recommandations 2016 est le recours au test HPV, comme triage des AGC. En effet, la sensibilité est de 85 à 90 %, la spécificité de 65 à 80 %, la valeur prédictive positive de 50 % et la valeur prédictive négative de 90 %(2,3). L’espacement de la surveillance à 3 ans chez les femmes AGC HPV-négatives est une proposition que discutent un certain nombre de gynécologues. La métaanalyse de Verdoodt conforte cette stratégie chez les femmes > 45 ans en raison du risque < 1 % de ne pas diagnostiquer une lésion intraépithéliale de haut grade malpighienne (CIN2/3) ou un adénocarcinome in situ (AIS)(2). Cependant, chez les femmes AGC HPV-négatif de < 40 ans, la métaanalyse montre un risque de CIN2/3 et d’AIS de 9,3 %, ce qui peut poser la question d’un contrôle intermédiaire(2). En présence d’une cytologie AGC, la colposcopie peut permettre le diagnostic d’une lésion histologique de bas grade (figure 2). Figure 2. Stratégie diagnostique face à une discordance entre frottis AGC ou HSIL et lésion histologique de bas grade (LSIL). Dans ce contexte, une cytologie et une colposcopie, ainsi qu’un examen du vagin sont préconisés à 6 mois. En cas de discordance persistante entre la cytologie et l’histologie, ou en cas de colposcopie non satisfaisante (jonction pavimentocylindrique non identifiée TZ3), une exérèse de la lésion cervicale est recommandée. En cas de cytologie AGC, une lésion histologique de haut grade ou un AIS peuvent être identifiés (figures 3 et 4). Figure 3. Conduite à tenir face à une lésion histologique malpighienne intraépithéliale de haut grade (HSIL). Figure 4. Conduite à tenir face à un adénocarcinome in situ (AIS) histologique. En cas de lésion histologique de haut grade, une électrorésection à l’anse diathermique sous colposcopie est recommandée ; la surveillance post-thérapeutique est réalisée sans tenir compte de l’envahissement des marges d’exérèse, en l’absence d’invasion (figure 3). Pour le traitement de l’AIS, une exérèse cylindrique associée à un curetage endocervical est recommandée. Les marges d’exérèse ont un impact sur la prise en charge. Une hystérectomie totale est classiquement préconisée chez les femmes n’ayant plus de projet parental. Une abstention surveillance peut être proposée dans le cas inverse en cas de marges saines chez les femmes acceptant le principe d’une surveillance régulière (figure 4). Les lésions intraépithéliales de haut grade (HSIL) Face une cytologie HSIL, une colposcopie doit être réalisée. Si elle est satisfaisante (jonction pavimento- cylindrique identifiée TZ1 ou TZ2) et identifie une lésion, elle doit conduire à une biopsie. En cas de colposcopie non satisfaisante, une nouvelle colposcopie doit être programmée, avec une attention particulière à examiner le vagin. En l’absence d’anomalie vaginale, une conisation doit être réalisée. Face à une cytologie HSIL, la colposcopie peut permettre le diagnostic d’une lésion histologique de bas grade LSIL (figure 2). Dans ce contexte de discordance, une cytologie et une colposcopie, ainsi qu’un examen du vagin sont préconisés à 6 mois. En cas de discordance cytologique et histologique persistante ou en cas de colposcopie non satisfaisante (TZ3), une exérèse de la lésion cervicale est recommandée. En cas de concordance cytologique et histologique en faveur d’une lésion HSIL, une électro-résection à l’anse diathermique sous colposcopie si elle est satisfaisante, ou une exérèse haute en cas de colposcopie non satisfaisante sont recommandées (figure 3). L’anse diathermique est devenue la technique de choix pour réaliser les conisations, car elle est plus rapide et facile à réaliser, sans augmenter le risque de lésions post-thérapeutiques dans les analyses comparatives. Elle est associée à moins de morbidité obstétricale par rapport au bistouri froid et au laser. Cependant, tout geste sur le col utérin augmente le risque de prématurité. Après résection à l’anse diathermique, le risque de prématurité est de 1,56 avant 37 SA, 2,13 entre 32 et 34 SA et 2,57 entre 28 et 30 SA(4). La profondeur du cône a également un impact négatif. Le risque de prématurité avant 37 SA est de 1,54 pour les cônes < 10 mm de profondeur et de 1,93 pour les cônes > 12 mm de profondeur. Le risque est de 4,91 pour les cônes > 20 mm de profondeur. Avec la réalisation de la conisation sous colposcopie, le volume de la pièce opératoire et la profondeur du cône sont plus faibles et sans conséquence négative sur la qualité des marges d’exérèse(5). Le risque d’obtenir des marges non saines est en moyenne évalué à 24 %(6). Le risque de CIN2+ post-thérapeutique après résection à l’anse est de 18 % après marges non saines et de 3 % après marges saines. Ainsi, la fréquence relativement faible des récidives n’est plus un argument pour une reprise systématique des conisations après marges non saines. Une option de destruction ou d’abstention surveillance peut être proposée en alternative à la conisation face à un HSIL (figure 3). Les conditions sont la présence d’une lésion peu étendue ayant un aspect colposcopique rassurant sans aucun signe d’invasion avec une jonction pavimentocylindrique identifiée (TZ1, TZ2). Dans ce contexte, cette alternative peut être proposée chez les femmes de moins de 30 ans, acceptant le principe d’une surveillance régulière par cytologie et colposcopie tous les 6 mois pendant 2 ans maximum. Cette option est justifiée car la moitié des CIN2 régressent complètement après 1 an de surveillance et aucune lésion invasive n’est observée au bout de 2 ans chez les patientes ne régressant pas. Les facteurs de bon pronostic sont la petite taille de la lésion et l’infection initiale par un HPV non 16.

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