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Infertilité

10 nov 2017

L’exploration du couple infertile : quel consensus pour le bilan hormonal féminin ?

Héloïse GRONIER, Service d’Endocrinologie et Médecine de la Reproduction, Institut E3M, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Charles-Foix, APHP, Paris  Centre de fertilité, Hôpital des Diaconesses, Paris

Le bilan hormonal féminin d’infertilité comprend en priorité le dosage, entre le 2e et le 5e jour du cycle, de FSH, LH, E2 et si possible de l’AMH, pour évaluer le contexte hormonal global. La FSH et l’AMH sont aussi des facteurs pronostiques de réponse au traitement, mais leur valeur pronostique est faible et aucun seuil n’est actuellement consensuel pour récuser des patientes avant une simulation ovarienne pour assistance médicale à la procréation. Le dosage de la progestérone en 2e partie de cycle confirme le caractère ovulatoire du cycle observé. En cas de cycles irréguliers, le bilan hormonal comprendra également le dosage en début de cycle des testostérones, TSH et PRL. Enfin, en cas de surpoids ou obésité, une recherche de complications métaboliques sera faite par le dosage de la glycémie à jeun et l’exploration des anomalies lipidiques.

Actuellement, un couple sur six consulte pour le motif d’infertilité. La prise en charge diagnostique de l’infertilité nécessite un bilan des deux membres du couple, avec notamment le bilan hormonal féminin. Ce bilan a pour but d’identifier une cause d’anovulation, mais également d’évaluer la réserve ovarienne en vue d’un éventuel traitement d’induction de l’ovulation, voire la réalisation de techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP). Les recommandations de l’American Society for Reproducive Medicine préconisent la réalisation de ce bilan hormonal après un an d’exposition sans grossesse, ou dès six mois pour une femme de plus de 35 ans ou bien présentant des cycles irréguliers de plus de 35 jours, ou encore chez une femme présentant une cause connue d’infertilité comme une malformation utérine, une endométriose ou ayant un partenaire avec des anomalies spermatiques connues. Bilan hormonal féminin Évaluation de l’environnement hormonal global La prescription d’un bilan hormonal en début de cycle comprenant FSH, LH et estradiol permet d’évaluer l’environnement hormonal global. En effet, ces trois dosages permettent d’identifier les trois catégories d’anovulation selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), comme présenté dans le tableau ci-dessous. Confirmation du statut ovulatoire Le caractère régulier des cycles menstruels est, en premier lieu, un argument clinique important pour témoigner de cycles ovulatoires. Néanmoins, la survenue plus ou moins régulière de métrorragies peut altérer la valeur de ce signe. Le dosage de la progestérone en 2e partie de cycle, entre le 20e et le 24e jour du cycle pour des cycles de 28 jours, confirme objectivement le caractère ovulatoire du cycle exploré. Classiquement, l’ovulation est confirmée si la progestérone est supérieure à 3 ng/ml, et de qualité satisfaisante si > 10 ng/ml. Évaluation de la réserve ovarienne avant traitement En 2016, les deux marqueurs biologiques les plus utilisés pour évaluer la réserve ovarienne sont la FSH et l’AMH plasmatiques. Néanmoins, ces dosages sont à interpréter avec prudence, compte tenu de la variabilité inter-cycle pour la FSH et de la faible reproductibilité inter-kit pour l’AMH. L’évaluation de la réserve ovarienne est primordiale pour adapter la simulation ovarienne. Néanmoins, la FSH et l’AMH restent des facteurs pronostiques médiocres de réponse à la simulation. De plus, aucun seuil satisfaisant n’a été fixé à ce jour pour définir une réserve ovarienne basse. Ainsi, aucun couple ne devrait être exclu pour une réserve ovarienne biologique basse. Recherche d’une cause de dysovulation en cas de cycles > 35 jours Dans ce cas, le bilan biologique comporte le dosage de : – la testostéronémie totale et de la 17-OH-progestérone pour éliminer une hyperplasie congénitale des surrénales et rechercher un syndrome des ovaires polykysiques ; – la prolacine pour éliminer une hyperprolacinémie ; – la TSHus pour éliminer une dysthyroïdie. Recherche de complications métaboliques en cas de surpoids ou d’obésité D’après l’étude Obépi de 2012, 15 % des femmes françaises sont obèses et 32,3 % sont en surpoids. La consultation pour infertilité est un moment stratégique, en période préconceptionnelle pour dépister un retentissement métabolique du surpoids/obésité et permettre une prise en charge au plus vite. La réalisation d’une glycémie à jeun et une exploration des anomalies lipidiques sont alors primordiales. Certains recommandent également le dosage de la SHBG et/ou la réalisation d’une hyperglycémie provoquée par voie orale pour dépister une intolérance aux hydrates de carbone.  Conclusion Le bilan hormonal d’une femme infertile est simple, standardisé, et à adapter au tableau clinique (cycles irréguliers, surpoids..).  Ce bilan est à réaliser dans le cadre d’un bilan de couple, donc toujours associé à une exploration tubaire (hystérosalpingographie), ovarienne (échographie pelvienne) et un bilan spermatique (spermogramme avec spermocytogramme). En effet, la cause de l’infertilité est souvent multifactorielle et chaque facteur doit être pris en considération.  Enfin, la sérologie rubéole ne fait pas parie, à proprement parler, du bilan hormonal de la femme infertile, mais ne doit pas être oubliée en cette période préconceptionnelle où une vaccination de ratrapage pourrait être réalisée. Pour en savoir plus Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. American Society for Reproductive Medicine. https://www.asrm.org/uploadedFiles/ASRM_Content/News_and_Publications/Practice_Guidelines/Committee_Opinions/Diagnostic_eval_infertile_female_inpress-noprint.pdf

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