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Contraception

08 jan 2017

Pose d’un dispositif intra-utérin sans douleur

Philippe DESSEIGNET, Saint-Pierre, La Réunion

La pose des dispositifs intra-utérins a très mauvaise presse, ce qui participe à limiter leur utilisation. Pourtant ce moyen de contraception reste la plus efficace des méthodes réversibles. Il est, de plus, intéressant par sa neutralité sur le plan cardiovasculaire et le peu de contraintes de son utilisation. Ses indications se sont depuis peu élargies même aux patientes nulligestes, ce qui nous impose de repenser notre mode d’insertion, devant ces patientes souvent très jeunes.

Pose d’un dispositif intra-utérin   La méthode de pose actuelle, la même depuis 45 ans, utilise une traction sur le col de l’utérus afin d’améliorer l’axe utéro-vaginal. En effet, anatomiquement l’utérus est naturellement angulé de 45 à 90 ° en avant (il est dit antéversé) ou en arrière (il est dit rétroversé) (figures 1 et 2).     La traction sur le col utérin se réalise en saisissant le col avec une pince de Pozzi, instrument transfixiant le col. Lors de l’utilisation de cet instrument, la douleur n’est pas constante mais peut être syncopale et peut rendre pénible la suite de la procédure. Une fois cette traction réalisée, il convient d’établir un premier passage utérin avec un hystéromètre pour franchir le col, le dilater, et mesurer la longueur de la cavité utérine. Celui-ci est d’ailleurs introduit jusqu’à contact avec le fond utérin. Ceci constitue le deuxième point douloureux de la procédure. Le col trouve son innervation dans le plexus nerveux pelvien comme le vagin, l’isthme utérin, les ligaments utéro-sacrés, le cul-de-sac de Douglas, les bas uretères, le trigone vésical et le rectosigmoïde. La préemption, la traction et la dilatation du col déclenchent donc des douleurs cervicales, isthmiques, utéro-sacrées ressenties en région sacrée, périnéale ou à la face postérieure des membres inférieurs(1). Les diverses études réalisées pour limiter ces douleurs utilisent des anesthésiques locaux, des prémédications diverses à base d’antalgiques, antispasmodiques, de misoprostol, etc. Il semble pourtant que seul un entretien préalable et un discours rassurant et préparant le geste, limite l’appréhension et, par là-même, les douleurs(2,3).     Nouvelle technique de pose   Nous avons envisagé les étapes une par une. • Peut-on se passer de la Pozzi et de la traction ? Oui, le principe est simplement d’orienter le corps utérin et de maintenir le fond utérin en place. Une contrepression manuelle sus-pubienne et une vessie pleine remplissent parfaitement cette fonction. Le seul problème est qu’une main de l’opérateur est alors occupée. • Peut-on mesurer la cavité autrement qu’en touchant le fond avec un hystéromètre ? Oui, à l’aide d’une échographie la mesure est précise et se fait en temps réel. Partant de l’expérience des transferts d’embryons où la procédure est indolore et optimisée par un échoguidage, nous proposons donc la pose de DIU sous échographie sus-pubienne. Il existe plusieurs avantages : tout d’abord, la pose se fait sous contrôle de la vue, limitant les risques de fausses routes et autres perforations. Ces accidents, bien que rares, sont quelquefois lourds de conséquences. Il a été montré qu’ils ne sont pas favorisés par une inexpérience de l’opérateur, mais par des conditions locales. En effet, le postpartum, post abortum ou l’allaitement sont des circonstances favorisantes. Anatomiquement, les antécédents de conisation, la rétroversion utérine ou l’antéflexion fixée sont également des situations pièges(4). La sonde sus-pubienne permet un repérage facile de l’utérus, elle permet de corriger son axe. Une fois en place, elle est confiée à la patiente qui maintient ainsi son utérus dans l’axe et polarise son attention sur son geste et un peu moins sur la douleur. Ceci permet aussi de libérer la main de l’opérateur (figures 3 à 6).     L’hystéromètre, toujours utile pour la dilatation douce du col, est introduit sous contrôle de la vue, le fond utérin n’est pas atteint. L’inserteur du DIU est, lui aussi, introduit sous contrôle de la vue ; un centimètre avant le fond utérin, le dispositif est déployé et repoussé doucement vers le fond sans contact nécessaire (figures 7 à 9). La patiente suit en temps réel la procédure, qui peut être expliquée, ce qui participe à la diminution de l’anxiété et de la sensibilité à la douleur. Il est impossible d’ignorer un DIU ectopique ou isthmique, source de douleur ou d’échec contraceptif(5,6).     Conclusion   La pose des DIU sous échographie sécurise la procédure et limite considérablement les stimuli douloureux. Elle est plus rapide et moins dangereuse, en particulier chez la nulligeste ou dans le postpartum où les perforations sont les plus fréquentes. En effet, elle répond mieux aux exigences médicolégales grandissantes puisque « le gynécologue est responsable, compte tenu de la façon dont il a posé le stérilet, de la perforation utérine, de la migration du DIU, des douleurs, d’une grossesse éventuelle et de l’intervention chirurgicale nécessaire dans ces cas-là » (solution jurisprudentielle de 1995). Au niveau légal, en cas de perforation utérine, la responsabilité professionnelle du médecin est en général retenue pour maladresse ou imprudence, car le renforcement des précautions doit permettre d’apprécier le caractère licite de l’indication et le degré de risque.

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