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02 fév 2015

Insémination dans le cadre de l’homoparentalité : l'expérience belge

A. DELVIGNE, Centre de PMA du CHC de Liège, Clinique Saint-Vincent, Liège

La prise en charge de l’homoparentalité lesbienne s’inscrit dans un consensus scientifique quant au devenir favorable des enfants élevés sans père. Un grand nombre de pays européens, ainsi que de nombreux états américains et le Canada encadrent l’homoparentalité dans un contexte juridique favorable à une bonne intégration de la différence. La préparation à la parentalité différente s’inscrit comme un principe de précaution et ce, dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire. La prise en charge médicale par insémination artificielle avec donneur (IAD) doit tenir compte de la particularité de ces couples fertiles, sans oublier que l’effet de l’âge reste le principal facteur pronostique dans le cadre d’un pronostic globalement plus favorable que pour les couples infertiles.

La prise en charge du projet parental des couples de lesbiennes est effective en Belgique depuis les années 1980 et la question s’ouvre actuellement en France. Cette différence au sein de deux pays frontaliers pose question et a engendré une migration importante de patientes de la France vers la Belgique pour ces soins particuliers. La Belgique n’a fait l’impasse ni sur l’adaptation sociale et juridique afin d'encadrer cette parentalité différente, ni sur l’évaluation prospective du bien-être des enfants au travers d’études médicales bien menées(1). Les conclusions de ces études sont cohérentes et convergent pour conclure positivement, ce qui pose dès lors question quant aux motivations du refus de traitement de ces patientes dans d’autres pays(2). Néanmoins, cette parentalité différente suppose que l’on prépare et questionne les patientes afin de faciliter l’accueil et l’intégration de l’enfant dans sa famille élargie et la société en général. Finalement, l’approche médicale sera également adaptée à ces patientes nécessitant une prise en charge médicale alors qu’il n’existe pas de réelle pathologie d’infertilité. Cet article développera ces points et concernera uniquement l’homoparentalité lesbienne en prenant comme base de réflexion l’expérience belge et les études internationales publiées.   Préalable à la prise en charge de l’homoparentalité La prise en charge de l’homoparentalité doit évidemment d’abord répondre aux exigences juridiques du pays concerné, afin de réaliser le traitement en toute légalité et d’accueillir l’enfant dans un contexte sociétal qui l’encadre et le protège. • En Belgique, la prise en charge des patientes en procréation médicalement assistée (PMA) est encadrée par plusieurs textes de loi réglementant l’agrément limité des centres de PMA, ainsi que leur fonctionnement et le remboursement des traitements. La loi de juillet 2007, intitulée « loi relative à la PMA et à la destination des embryons surnuméraires et des gamètes », précise les aspects éthiques de l’accès aux soins. Elle définit « l’auteur du projet parental comme toute personne ayant pris la décision de devenir parent par le biais d’une procréation médicalement assistée, qu’elle soit effectuée ou non au départ de ses propres gamètes ou embryons ». Cette définition reconnait donc explicitement la parentalité pour des parents du même sexe ou seuls. La Belgique ne fait pas figure d’exception en Europe puisque d’autres pays travaillent selon les mêmes principes tels que l’Espagne, les Pays-Bas, le Royaume-Uni, la Finlande, le Danemark, la Grèce, pour ne citer que les plus proches de la France ; mais bien d’autres à l’est adoptent une attitude d’ouverture semblable (République tchèque, Estonie, Russie, Lituanie). • L’accueil de l’enfant au sein d’une famille homoparentale implique que cette famille soit reconnue légalement au sein de la société dans laquelle elle évolue. En Belgique, le mariage homosexuel a été légalisé depuis janvier 2003 déjà et la possibilité pour un tel couple d’adopter depuis avril 2005. Cette dernière avancée est capitale pour permettre au parent qui n’a pas de lien génétique avec l’enfant d’être reconnu à part entière et d’avoir ainsi des droits et une autorité parentale équivalents à ceux du parent génétique du couple homosexuel. De nouveau, cette législation ne fait que renforcer un mouvement amorcé dans les pays du Nord puisqu’une telle adoption est légale depuis 1999 au Danemark, 2001 aux Pays-Bas, 2003 en Suède, 2005 en Allemagne, en Espagne et au Royaume-Uni. • La question essentielle qui sous-tend l’adhésion à l’homoparentalité est sans aucun doute le devenir et le bien-être des enfants ainsi conçus et élevés. Cette question a fait l’objet de nombreuses études bien menées et publiées dans des revues scientifiques reconnues. Ces études sont soit prospectives avec groupes contrôles(3-7), soit des études de larges cohortes avec groupes contrôles(8), ce qui permet d’atteindre un bon niveau de preuve. En effet, une revue systématique colligeant, selon le protocole de Cochrane, les résultats d’études incluant des groupes parfois limités (8 études retenues sur 162 entre 1978 à 2002) confirment la cohérence de ces études et leur bon niveau de preuve(2). Les conclusions sont les mêmes, que ces études aient été menées en Europe ou outre-Atlantique. La critique qui peut être formulée pour certaines d’entre elles est l’hétérogénéité des groupes étudiés, mélangeant des enfants conçus au sein d’une famille hétérosexuelle et élevés par un couple homosexuel après recomposition familiale avec des enfants conçus par IAD, ainsi nommés « fatherless ». Les études belgo-hollandaises et anglaises qui respectent des groupes homogènes (comparaison d’enfants nés d’IAD au sein d’un couple hétéro- ou homosexuel, et de mères célibataires) souffrent d’un effectif plus réduit mais présentent l’avantage, en particulier pour les études menées par Susan Golombok, d’une observation longitudinale des mêmes enfants depuis le début de l’Œdipe jusqu’à l’âge adulte en passant par l’adolescence, avec des témoignages de tiers indépendants (enseignants). Néanmoins, pour ces études, les groupes concernés par cette parentalité différente avaient bénéficié d’une prise en charge préalable par des pédopsychiatres, ce qui peut biaiser l’approche par une sélection de la population étudiée. Les conclusions de ces études peuvent être résumées comme suit : L’évaluation du développement psychosocial des enfants et de la qualité de l’éducation (« parenting ») au sein des couples homosexuels ne met pas en évidence de différence significative avec le groupe contrôle constitué de couples hétérosexuels : ces enfants « fonctionnent » bien jusqu’à l’âge adulte, tant sur la base de leur relation familiale positive que de leur bien-être psychologique. Ils ont une bonne estime de soi et on observe une orientation sexuelle parallèle à celle des enfants éduqués par un couple hétérosexuel. Ce n’est pas l’orientation sexuelle ou le type de famille qui sera prédictif du bien-être de l’enfant, mais bien la chaleur et le soutien qui lui seront apportés. Refuser l’accès aux IAD pour les lesbiennes parce que cela n’est pas dans l’intérêt de l’enfant est injustifié sur la base des études réalisées. Certains guides de conduite publiés par des groupes d’experts condamnent clairement la discrimination dans la prise en charge de la parentalité différente. L’ASRM Ethics Committee conclut dans son rapport : « This statement explores the implications of reproduction by single individuals, unmarried heterosexual couples, and gay and lesbian couples, and concludes that ethical arguments supporting denial of access to fertility services on the basis of marital status or sexual orientation cannot be justified »(9). À l’heure actuelle, il n’existe plus d’arguments scientifiques qui soutiennent le rejet de la prise en charge des couples homosexuels. Ce refus relève de la liberté thérapeutique de chacun, en fonction de sa position éthique, mais qui peut être qualifié de discrimination sur la base de l’orientation sexuelle, elle-même condamnable.   IAD en Belgique, en quelques chiffres En Belgique, les centres de PMA sont soumis à l’obligation d’enregistrement en ligne de leurs données pour la fécondation in vitro, cela conditionnant le remboursement des frais de laboratoire. Pour l’insémination intra-utérine, l’enregistrement se fait sur la base volontaire, hormis lors de stimulation par gonadotrophines. En pratique, sur la base des remboursements octroyés par la Sécurité sociale, on peut extrapoler que 75 à 89 % des IIU pratiquées en Belgique sont effectivement enregistrées dans la base de données. Ces données sont publiées annuellement sur le site www.belrap.be accessibles à tous. Sur la base de ces enregistrements, quelques données concernant les IAD sont interprétables (2008/2009) : – 26 013 IIU ont été initiés, dont 2 241 (8,6 %) abandonnées sur ces 2 années ; – 29 % des patientes concernées ne disposaient pas d’un remboursement par la Sécurité sociale. Ce chiffre correspond aux patientes étrangères, dont la majorité viennent de France et aussi de Hollande, soit 7 584 couples ; – 34 % de toutes les inséminations ont été réalisées avec un sperme de donneur (IAD) ; – pour 74 % de ces IAD, l’indication du recours au donneur était l’absence de partenaire (= homoparentalité et femmes célibataires) ; – 28 % des IIU sont pratiquées en cycle naturel, 46 % sous citrate de clomiphène (CC) et 20 % sous gonadotrophines (N.B. : la loi belge exige le recours préalable à 4 cycles de CC ou l’absence d’ovulation avec 150 mg de CC pour obtenir le remboursement des gonadotrophines) ; – le taux de grossesses cliniques (rythme cardiaque positif) après IAD est de 15 % ; – le taux de grossesses cliniques après IIU (toutes) est de 11 % et après IIU sous gonadotrophines de 13 % ; – le taux de grossesses gémellaires en IIU dans ces conditions de stimulation est de 5,6 % et celui de grossesses triples de 0,2 %.   Prise en charge médicale des IAD dans le cadre d’une parentalité alternative Cette prise en charge pose deux questions : cette population particulière de patientes, ne consultant pas a priori pour une infertilité mais bien pour avoir accès à une banque de sperme, nécessite-t-elle une approche médicale différente en termes de stimulation associée à l’IAD ? Et cette parentalité « sans père » requière-t-elle une préparation psychosociale spécifique ?   Stimulation et IAD ? Peu de données spécifiques relatives aux résultats d’IAD dans cette population sont disponibles. Une étude londonienne(10) a évalué rétrospectivement les facteurs pronostiques de 1 056 IAD réalisées chez 261 patientes : 212 célibataires et 49 lesbiennes. Les stimulations ont été réalisées chez 106 patientes mais seulement 10 d’entre elles présentaient une dysovulation, les autres stimulations étaient administrées empiriquement. Les taux cumulatifs de grossesses après 8 cycles d’IAD étaient respectivement de 86, 51 et 32 % à < 35 ans, 35-40 ans et > 40 ans. Le taux d’accouchements pour les patientes < 35 ans est significativement différent (p < 0,016). Si on corrige les données pour l’âge, il n’existe pas de différence pour le taux de grossesses entre les femmes célibataires (9,6 %) et lesbiennes (13,5 %). Les données ont donc été cumulées pour l’analyse de la stimulation ovarienne, et aucune différence significative n’est observée pour le taux de grossesses en cycles naturels, stimulés au CC ou avec des gonadotrophines, et ce, même pour les patientes plus âgées. L’auteur conclut en soulignant qu’il s’agit d’une population fertile où l’usage de stimulation ovarienne empirique ne modifie pas significativement le taux de grossesses, quels que soient l’âge et la molécule utilisée. Le taux d’accouchement est lié à l’âge avec 3 % de naissances vivantes par cycle au-delà de 40 ans, ce qui est néanmoins supérieur à celui observé au sein des couples infertiles du même âge (1,4 % selon Frederick(11)).La majorité des grossesses sont obtenues durant les 5 premiers cycles. En conclusion, cette étude permet de confirmer ce qui pouvait paraître comme du bon sens, à savoir, qu’il est inutile de stimuler une patiente normo-ovulatoire dont l’indication de l’IIU est l’utilisation de sperme de donneur. La surmédicalisation de cette population saine n’a d’autre effet que d’augmenter les grossesses multiples. L’âge reste le principal facteur pronostique, invitant ces patientes, comme d’autres, à ne pas repousser l’âge de la conception au-delà de 35 ans.   Une préparation psychosociale spécifique ? Compte tenu des résultats positifs des études concernant le développement psychosocial de l’enfant au sein des couples homoparentaux, on peut se poser la question de la légitimité de cette « préparation à la parentalité différente ». À ce titre, certains centres, rassurés par ces données scientifiques, ont abandonné cette approche et encadrent ces couples comme les hétérosexuels consultant pour stérilité(6). Au CHC de Liège, nous avons opté pour un principe de précaution. Sachant que la plupart des études publiées basent leurs observations sur des couples ayant bénéficié d’un encadrement psychologique avant d’entamer les traitements, nous avons opté pour une approche globale et spécifique. Notre mode de prise en charge se fonde sur l’expérience du CHU Saint-Pierre de Bruxelles (ULB), basée sur le concept de l’écoute « à quatre oreilles », qui souligne l’importance de l’interprétation du discours des patientes du point de vue du gynécologue et de celui du spécialiste du bien-être, un psychiatre(12). Notre prise en charge inclut un entretien avec le gynécologue et deux avec la psychologue, avant la décision pluridisciplinaire. À celle-ci succède le début de la prise en charge véritablement médicale, qui n’est jamais envisagée avant l’annonce d’une acceptation dans le programme. Le premier entretien avec le gynécologue, qui a lieu avant l’acceptation de la demande, est donc aussi d’ordre psychosocial. Il nous semblait capital que le médecin qui réalisera effectivement l’acte de l’insémination ait pu aussi s’assurer de l’adéquation de la demande et soit ainsi à l’aise avec l’acte qu’il posera. De plus, l’approche plus pragmatique du somaticien permet un entretien d’emblée plus factuel. Seule la rencontre ultérieure avec la psychologue et l’élaboration des questionnements précédents qui en résulteront permettront d’apaiser et de donner sens à cette première « confrontation » directe avec une réalité abordée de front. Finalement, l’ensemble de ces consultations constituera souvent la base du cheminement vers une parentalité différente mieux appréhendée. L’ensemble de ces entretiens aura pour but d’anticiper les éventuelles difficultés en insistant, au cours des entretiens successifs avec le somaticien et le psychiatre, sur une nécessité de transparence, de stabilité et de cohérence(12). Sur la base des données actuelles concernant le profil des couples homosexuels et le devenir des enfants qu’ils élèvent, une prise en charge particulière ne semble plus inconditionnelle. Certains centres, selon un principe de précaution, proposent toujours une réflexion pluridisciplinaire sur cette parentalité différente. Il s’agit avant tout d’une préparation qui s’appuie sur des principes de transparence, de stabilité et de cohérence et non sur une évaluation.

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