Indications des colposcopies : nouvelles mises au point

État actuel en France Les recommandations concernant le dépistage du cancer du col datent de 12 ans en France et sont celles de l’ANAES(1) : frottis tous les 3 ans de 25 à 65 ans après 2 frottis normaux la première année. Une colposcopie est indiquée, en dehors de la vérification d’un examen clinique anormal, en particulier en cas de métrorragies, chaque fois que le frottis est au moins ASCUS. En cas d’ASCUS, le choix est laissé entre colposcopie, contrôle du frottis et test HPV. Chaque fois que cet autre examen choisi est anormal, une colposcopie est indiquée. Le frottis de bas grade peut, quant à lui, être contrôlé 6 mois après, mais appelle une colposcopie si ce contrôle est encore anormal.   Différentes formes cliniques Dans les pays où il est proposé, le dépistage est très efficace sur la forme la plus habituelle de cancer du col, c’est-à-dire le cancer d’évolution lente, émergeant vers 45-55 ans, de localisation exocervicale et de nature malpighienne (tableau 1). En revanche, il existe d’autres formes cliniques, beaucoup plus rares, voire exceptionnelles (5 à 15 % de tous les cancers du col), sur lesquelles le dépistage classique a peu de prise(2). Or, nous savons que ces formes existent et il semble bien que l’inflation actuelle d’examens soit due à un essai de « rattrapage » de notre part, conscient ou inconscient, des insuffisances des recommandations. Figure 1. Volumineux cancer invasif avec bourgeonnement, ulcérations et saignements.   Malheureusement, les examens classiques du dépistage ne sont pas adaptés à ces cas particuliers ; il est donc inutile de les multiplier. ll s’agit en premier lieu du cancer de la femme très jeune (< 25 ans) réellement exceptionnel, même si les dysplasies de haut grade dans cette tranche d’âge se rencontrent quelquefois, dysplasies le plus souvent transitoires. Multiplier les frottis à cet âge ( ou les tests HPV, positifs dans 20 % des cas avant 30 ans(3)) , conduit à des colposcopies et à des inquiétudes supplémentaires, voire à des conisations inutiles(2). L’ASCCP tient compte de cette forme et recommande un frottis tous les 3 ans de 21 à 29 ans, mais pas de test HPV, trop souvent positif à cet âge(3). • La forme à évolution rapide se rencontre un peu plus souvent, même si elle reste très rare. En raison de son évolution, elle est retrouvée chez des femmes plus jeunes que dans la forme classique ; elle est en général grave et due à des HPV 16 ou 18. La rapidité d’évolution n’est pas seule responsable de la découverte d’un cancer évolué chez une patiente jeune : il y a très souvent aussi négligence et absence ou insuffisance de frottis. Bien sûr, c’est pour ce risque d’aggravation rapide que l’intervalle de 3 ans entre 2 frottis ne doit pas être dépassé, mais il ne justifie pas de raccourcir le délai de 3 ans, qui ne change rien au pronostic vital de ces patientes. En revanche, il est beaucoup plus utile de repérer cette rapidité d’évolution lors d’un suivi de colposcopie : si 2 examens à quelques mois d’intervalle montrent l’apparition de signes de gravité des dysplasies, il s’agit forcément d’une évolution rapide. Il faut se rappeler que la surveillance d’une CIN1 sans la traiter comporte une part de responsabilité (10 % d’aggravation en CIN2+) et devrait comprendre une colposcopie régulière. l Les lésions endocervicales, glandulaires mais parfois malpighiennes, restent insidieuses longtemps et peuvent donner une cytologie normale, car les cellules endocervicales s’extériorisent peu. Aussi, faut-il être à l’écoute des signes fonctionnels de lésions évoluées (douleurs et métrorragies) et penser à explorer l’exocol et l’endocol dans ces cas, avec colposcopie et test HPV, non recommandé en France dans cette indication, mais qui dépiste les adénocarcinomes et leurs précurseurs 5 ans plus tôt que le frottis, selon l’ASCCP (tableau 2).   Figure 2. Cancer malpighien observé au filtre vert. Vaisseaux anormaux en calibres, divisions et répartition.   • La dernière de ces formes rares concerne les patientes chez qui le cancer émerge tardivement. Là encore, il s’agit souvent de négligence et de patientes insuffisamment dépistées, ou non surveillées après une lésion précancéreuse du col, qui entraîne un risque de cancer 5 à 10 fois plus élevé que chez les autres patientes. C’est pourquoi l’ASCCP recommande un suivi pendant 20 ans après la découverte d’une lésion de CIN2+ ou d’adénocarcinome in situ (traitée ou disparue spontanément) et ce, même après 65 ans. En dehors de ces formes très rares, le véritable échec du dépistage reste, nous le savons, l’absence de participation de certaines patientes (50 % en France), soit parce que ce problème est loin de leurs préoccupations, soit plus simplement parce qu’elles ont peur de l’examen et de la pose du spéculum. On peut espérer l’augmentation de la participation des médecins généralistes au dépistage et l’effet de certaines initiatives, telles que l’invitation à faire un autoprélèvement vaginal pour test HPV (APV). Et il faut profiter de toutes les consultations des patientes insuffisamment surveillées – y compris celles pour grossesses et IVG – pour leur faire un frottis.   Nouvelles recommandations aux États-Unis Un frottis seul est conseillé de 21 à 29 ans ; de 30 à 65 ans, un cotest ou cotestingest conseillé tous les 5 ans avec frottis et test HPV (sans génotypage dans le cadre du dépistage). La réalisation d’un frottis tous les 3 ans est une autre option acceptable. Les indications de colposcopie après frottis anormal sont les mêmes qu’en France, en dehors du cas du frottis ASCUS avec test négatif, qui ne doit pas être suivi de colposcopie. Le cotest nous apprend qu’en cas de frottis normal, le test HPV est positif chez 3 à 8 % des patientes de 30 à 65 ans, et nécessite donc soit un contrôle de ce cotest1 an après, soit un génotypage à la recherche des HPV 16/18(3). C’est une situation dans laquelle on ne devrait jamais se trouver en France, où seul un frottis de type ASCUS est censé conduire à la réalisation d’un test HPV. La présence d’HPV 16 ou 18 est encore plus à risque de CIN3 ou d’adénocarcinome qu’un test simplement positif (tableau 2) et représente donc le seul cas d’indication de colposcopie aux États-Unis en cas de frottis normal et de test HPV positif. Les dernières études retenues par l’ASCCP montrent que le dépistage des formes rares de cancer du col n’est pas amélioré par la répétition des frottis chez des patientes régulièrement suivies. En revanche, le test HPV améliore le dépistage des lésions endocervicales, donc des adénocarcinomes si difficiles à dépister, mais il n’est pas recommandé en France en dépistage primaire.