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Infertilité

26 oct 2014

Les modèles prédictifs de grossesse spontanée

J. BANCQUART, Centre hospitalier de Saint-­Nazaire, CHU de Nantes
Une des difficultés pour le médecin de la reproduction est de déterminer le moment le plus opportun pour traiter un couple en désir de grossesse. Il ne faut évidemment pas entraîner de perte de chance en repoussant une prise en charge qui laisserait par exemple s’altérer une réserve ovarienne déjà diminuée, mais il ne faut pas non plus traiter trop rapidement un couple impatient d’obtenir une grossesse qui ne manquerait pas d’apparaître dans un délai raisonnable sans intervention médicale. En effet, notre rôle au quotidien est le plus souvent d’apporter une aide à l’obtention d’une grossesse envisageable sans traitement. L’absolue nécessité de traiter un couple stérile (obstruction tubaire bilatérale ou azoospermie) est moins fréquente. Les modèles prédictifs de grossesse spontanée peuvent parfois être une aide pour éviter cet écueil.
  Historique des modèles prédictifs de grossesse spontanée Il existe de nombreux modèles prédictifs de grossesse spontanée, de grossesse par FIV et de grossesse par insémination intra­utérine(1). En général, un modèle est mis en place par une équipe qui le valide ensuite en interne sur une autre population. Les modèles les plus pertinents sont repris par d’autres équipes qui les valident à leur tour en externe. Certains modèles ont une diffusion internationale. Depuis 1987, une dizaine de modèles prédictifs a été diffusée (Bostofte et al. 1987, Bostofte et al. 1993, Eimers et al. 1994, Wichmann et al. 1994, Bahamondes et al. 1994, Collins et al. 1995, Snick et al. 1997, Hunault et al. 2004, Van der steeg et al. 2007, Jedrzejczak et al. 2008, Verhoeve et al. 2011). Les modèles les plus connus sont les modèles de Eimers, Collins, Snick et Hunault. Le modèle de Eimers(2) Il étudie la fertilité naturelle selon : – l’âge féminin ; – la durée d’infécondité ; – le caractère primaire ou secondaire de l’infécondité ; – la présence d’antécédents familiaux d’infécondité chez le conjoint ; – le test de Hühner ; – la mobilité des spermatozoïdes. Différents scores de fertilité sont obtenus pour chaque critère et leur somme donnera un index pronostique. À chaque index pronostique correspond un pourcentage de chance de grossesse spontanée dans l’année. Exemple : une patiente de 40 ans avec 7 ans d’infertilité primaire, un test de Hühner négatif et 5 % de spermatozoïdes mobiles chez son conjoint présentant des antécédents familiaux d’infécondité, aura 3 % de chance de grossesse spontanée dans l’année (tableau 1 et figure). Fiabilité du modèle d’Eimers. Taux de grossesses prédites à 1 an.  Le modèle de Collins(3) Ce modèle reprend trois des critères du modèle de Eimers (durée d’infécondité, âge féminin et caractère primaire ou secondaire de l’infécondité) auxquels s’ajoutent de nouveaux critères : le statut endo­métriosique, la présence ou non d’anomalie tubaire et autres anomalies spermatiques diverses.   Le modèle de Snick(4) Ce modèle, décrit deux ans plus tard, reprend aux modèles de Eimers et Collins les items « durée d’infécondité, test de Hühner et anomalies tubaires ». L’équipe de Snick ajoute un nouvel item : « trouble de l’ovulation ». Il est intéressant de constater pour tous ces modèles prédic­ tifs de grossesse spontanée décrits depuis 1987 qu’aucun item concernant le bilan hormonal n’est proposé. Le modèle de Hunault(5) Ce modèle est le plus connu et toujours utilisé par certaines équipes. C’est un modèle synthétique élaboré à partir des populations des modèles de Eimers, Collins et Snick. Il étudie la fertilité naturelle selon : – l’âge féminin ; – la durée d’infécondité ; – le caractère primaire ou secondaire de l’infécondité ; – le pourcentage de spermatozoïdes mobiles ; – le médecin qui adresse le couple (gynécologue ou médecin traitant). Suite à son élaboration, ce modèle a montré son efficacité avec les résultats suivants : • 13 % de grossesse spontanée lorsque le modèle prédisait des chances de grossesse < 20 %. • 29 % de grossesse spontanée lorsque le modèle prédisait des chances de grossesse comprises entre 20 et 40 %. • 50 % de grossesse spontanée lorsque le modèle prédisait des chances de grossesse > 40 %. Ce modèle sera validé un an plus tard dans une étude prospective sur d’autres couples infertiles avec des résultats similaires par la même équipe(6). Puis il sera validé en externe en 2007 par l’équipe de Van Der Steeg dans une autre étude prospective(7) sur une toute autre population. Ce modèle synthétique bien répandu, tout comme les autres modèles, donne donc un pour­ centage de chance de grossesse spontanée. À partir de ce pourcentage, le médecin de la repro­duction jugera de l’intérêt d’une prise en charge en AMP. Il est admis que pour des chances de grossesse spontanée supérieures à 30 %, aucune prise en charge en AMP ne sera proposée(8). L’analyse de ces modèles montre que les critères les plus utilisés pour prédire les chances de grossesse spontanée sont la durée d’infécondité, l’âge féminin, le caractère primaire ou secondaire de l’infécondité et le pourcentage de spermatozoïdes mobiles(1).   Un autre modèle intéressant La Nouvelle ­Zélande est très soucieuse du poids du budget de la santé dans son économie. Ainsi, l’utilisation de modèles prédictifs est habituelle dans de nombreuses spécialités médicales afin de juger de la manière la plus objective de l’intérêt de l’utilisation de tel ou tel traitement pour chaque patient. Pour la prise en charge en AMP en secteur public, un modèle national est systématiquement utilisé : c’est le « clinical priority access criteria for assisted reproduction ». La fertilité naturelle de chaque couple est donc évaluée par de nombreux critères prédictifs plus complets que ceux utilisés dans les modèles internationaux et le score nécessaire pour une prise en charge doit être au minimum de 65/100. Un couple qui obtiendrait un score inférieur à 65 devra donc par exemple attendre quelques mois ou encore perdre du poids, etc., pour espérer franchir le seuil fixé. Si le couple ne souhaite pas attendre, il peut se tourner vers des médecins du secteur privé. On retrouve 5 items classiques : – l’âge féminin ; – la durée d’infécondité ; – le nombre d’enfant ; – les antécédents de stérilisation tubaire ; – et divers critères diagnostiques regroupés dans le tableau 2(8). Ce modèle a été validé en 2011 sur 1 386 couples. Il a fait ses preuves avec notamment 36 % de grossesses spontanées pour les couples qui avaient un score inférieur à 65/100 et qui étaient mis sur liste d’attente. Pour ces couples, une prise en charge en AMP aurait induit un coût. De plus, une prise en charge n’est pas anodine avec les risques liés au traitement et à ses conséquences : grossesses multiples, impact psychologique, etc.   Conclusion D’autres modèles prédictifs de grossesse spontanée sont toujours en développement. Ils ne sont pas tous diffusables à grande échelle et dépendent des pratiques de chacun. La plupart des équipes ne se servent pas de ces modèles. C’est souvent l’expérience du clinicien qui évalue la fertilité naturelle à partir de l’âge féminin, de la réserve ovarienne, du résultat de l’hystérographie, du caractère primaire ou secondaire de l’infécondité, du spermogramme et de la durée de l’infertilité. En théorie, une prise en charge en AMP peut être proposée dès lors que les chances de grossesse spontanée sont inférieures aux résultats attendus de l’AMP, en dehors des considérations économiques, des conséquences psychologiques d’un traitement et des risques liés au traitement.

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