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Thérapeutique

17 déc 2009

Vitamine D et traitement de l’ostéoporose : quelle stratégie ?

M. AUDRAN, Service de rhumatologie, CHU d’Angers

L’importance du rôle de la vitamine D tant sur le métabolisme phosphocalcique que sur d’autres grandes fonctions de l’organisme, impose de préciser les stratégies de supplémentation vitamino-calcique chez les personnes présentant des taux plasmatiques insuffisants de 25(OH) vitamine D : un préalable nécessaire à la prise en charge de l’ostéoporose face à une situation fréquente, en particulier chez les personnes âgées.

La vitamine D est indispensable, voire plus importante que le calcium dans le traitement de l’ostéoporose, en raison de ses effets osseux et extra-osseux(1). En effet, sous sa forme biologiquement active (1,25-dihydroxyvitamine D), la vitamine D joue un rôle majeur dans le métabolisme phosphocalcique et dans l’homéostasie du calcium car elle agit à la fois sur les parathyroïdes, le rein et l’intestin (2). Une insuffisance en vitamine D, même chez des patients ayant un régime adapté en calcium, diminue l’absorption intestinale du calcium et sa concentration sérique (1). Ce phénomène déclenche une réaction parathyroïdienne secondaire avec la production et la libération de parathormone (PTH), qui active la réabsorption du calcium dans le rein et mobilise sa libération à partir de l’os, conduisant ainsi à une diminution de la densité minérale osseuse et à une augmentation du risque fracturaire (1).   Une fréquente insuffisance L’insuffisance en vitamine D est largement répandue dans la population générale (3,4), tout particulièrement chez les femmes ostéoporotiques (5,6). Une étude internationale conduite sur 18 pays de différentes latitudes a notamment montré que 64 % des femmes ménopausées ostéoporotiques avaient une insuffisance en vitamine D avec des taux sériques de 25-hydroxyvitamine D (25(OH) vitamine D) < 75 nmol/l)(5). Dans une autre étude, menée chez 82 sujets hospitalisés pour fracture non traumatique (78 % de femmes, 63 % de plus de 80 ans), plus de 97 % des patients analysés (n = 78) avaient une insuffisance en vitamine D et 81 % d’entre eux avaient des taux sériques < 50 nmol/l) (6). Par ailleurs, dans la population générale, les apports en vitamine D sont le plus souvent insuffisants : l’alimentation est pauvre en vitamine D en raison du nombre limité d’aliments en contenant, et chez les personnes âgées, la synthèse cutanée de vitamine D, qui constitue près de 90 % des apports chez un adulte jeune, est diminuée de 75 % (1,2). C’est pourquoi, dans le cadre de la prise en charge de l'ostéoporose, il paraît essentiel de corriger l'insuffisance en vitamine D principalement par un apport exogène (1). L’adoption d’un régime alimentaire permettant des apports adéquats en vitamine D étant pratiquement impossible, la supplémentation médicamenteuse est le seul traitement envisageable. Toutefois, pour obtenir une efficacité optimale dans le traitement de l’ostéoporose et une bonne observance par le patient, les modalités de cette supplémentation méritent d’être discutées. L’adoption d’un régime alimentaire permettant des apports adéquats en vitamine D étant pratiquement impossible, la supplémentation médicamenteuse est le seul traitement envisageable.   Quelle stratégie de supplémentation en vitamine D ? La première recommandation consiste à utiliser la bonne molécule à la bonne dose. La vitamine D3 semble la plus appropriée, puisqu’elle serait, selon une étude, 3 à 4 fois plus efficace que la vitamine D2(7). Quant à la posologie, c’est la dose de 800 UI par jour qui paraît apporter le plus de bénéfices sur l’os et l’amélioration des facteurs de risque fracturaires. Comme l’a montré une analyse des données de 4 100 sujets ambulatoires âgés de plus de 60 ans participant à l’étude NHANES III (8), des concentrations de 25(OH) vitamine D entre 40 et 94 nm/l étaient associées à une amélioration de la fonction musculaire des membres inférieurs et ce, quels que soient le sexe, l’activité et l’apport calcique. De plus, selon une méta-analyse portant sur 5 essais randomisés contrôlés incluant 1 237 sujets âgés (9), la supplémentation quotidienne par 800 UI de vitamine D semble diminuer de plus de 20 % le risque de chutes Ce traitement diminuerait également le risque de fractures (10) et augmenterait la densité minérale osseuse (11). De plus, il a été observé des associations entre un apport régulier de vitamine D et la réduction de maladies cardiovasculaires, de maladies inflammatoires (diabète, SEP), la réduction de risques d'infections et de la mortalité par certains cancers. Cependant, ceci reste à confirmer par des essais prospectifs randomisés (2). La supplémentation quotidienne par 800 UI de vitamine D3 semble diminuer de plus de 20 % le risque de chutes, abaisser le risque de fractures et augmenter la densité minérale osseuse.   Privilégier une supplémentation journalière ou hebdomadaire Quant au rythme d’administration à privilégier pour la supplémentation en vitamine D, deux études ont mis récemment en évidence une meilleure efficacité de la supplémentation journalière ou hebdomadaire par rapport aux schémas posologiques plus espacés (qu'il s'agisse d’une prescription mensuelle ou quadriennale)(12,13). La première était une étude randomisée en double aveugle qui a comparé l’administration quotidienne de 400 unités de vitamine D3 à l’administration quadriennale de 100 000 unités chez 40 femmes âgées (12). Après un suivi de 1 an, le rythme d’administration quotidienne s’est avéré plus efficace que des administrations espacées de 4 mois pour atteindre la concentration circulante optimale requise de 75 nmol/l de 25(OH) vitamine D. La deuxième étude (13), réalisée aux Pays-Bas, a été menée chez plus de 300 femmes âgées de 84 ± 6,3 ans, insuffisantes en vitamine D. Seulement 2 % d’entre elles avaient un taux de 25(OH) vitamine D supérieur à 50 nmol/l ! Les auteurs ont comparé trois rythmes d’administration de la vitamine D : quotidienne de 600 UI, hebdomadaire de 4 200 UI, ou mensuelle, de 18 000 UI, un sousgroupe de patientes recevant un placebo. Après 4 mois, l’élévation des taux de 25(OH) vitamine D par rapport au placebo était de l’ordre de 40 nmol/l dans les groupes « prescription quotidienne » et « hebdomadaire », un gain bien supérieur à celui observé avec l’administration mensuelle, qui n’était que de 27 nmol/l (p < 0,001). Le pourcentage de femmes présentant encore des taux de 25(OH) vitamine D inférieurs à 50 nmol/l après traitement était de 10 à 11 % en cas d’administration quotidienne ou hebdomadaire, alors qu’il atteignait 36 % lorsque l’administration était mensuelle. Cependant, selon une étude nord-américaine menée chez 40 patients âgés, le traitement par une dose mensuelle de 100 000 UI de cholécalciférol (n = 30) semble augmenter significativement le taux de 25(OH) vitamine D par rapport à un groupe témoins (n = 10). Ces résultats restent néanmoins à confirmer sur une plus large population compte tenu du faible échantillon analysé (14).   Augmenter l’efficacité des traitements de l’ostéoporose Les traitements pharmacologiques de l’ostéoporose, associés dans la plupart des essais cliniques à une supplémentation en calcium et en vitamine D, ont démontré leur efficacité dans la réduction du risque fracturaire(15). Des études ont évalué l’association de la vitamine D avec les bisphosphonates et suggèrent que la vitamine D potentialise l’effet des bisphosphonates sur la restauration de la masse osseuse(16,17). Un essai randomisé réalisé chez 120 femmes ostéoporotiques de 60 ans présentant une hyperparathyroïdie secondaire à une insuffisance en vitamine D a notamment montré que la supplémentation en vitamine D associée à l’alendronate pendant 1 an permettait d’augmenter très significativement la densité de masse osseuse au niveau du rachis lombaire par rapport à un traitement à base d’alendronate seul (p < 0,001)(17). Cet effet a été confirmé récemment dans une étude randomisée effectuée chez 282 femmes ménopausées traitées par alendronate et suivies pendant 3 ans, dans laquelle une augmentation supérieure de la densité minérale osseuse a été observée chez les personnes supplémentées en un métabolite alphahydroxylé de la vitamine D par rapport à celles recevant un placebo (7,12 % vs 4,46 %, p = 0,003), qu’elles soient ostéoporotiques ou simplement ostéopéniques(18). Dans la même étude, la supplémentation en vitamine renforçait également la densité de l’os cortical et la résistance osseuse mesurée au niveau du tibia(19). Selon une enquête menée en 2005, la co-prescription de calcium et de vitamine D avec les bisphosphonates n’est relevée que chez une patiente sur deux environ.   Une pratique encore peu développée et peu suivie à long terme En dépit de ces résultats encourageants, cette pratique ne semble pas encore s’être généralisée puisque dans une enquête menée auprès d’un échantillon représentatif de 2 925 personnes, la co-prescription de calcium et de vitamine D avec les bisphosphonates n’est relevée que chez une patiente sur deux environ (54 %) (20). Par ailleurs, se pose le problème de l’observance de la supplémentation calcique qui peut être médiocre en raison d'effets gastro-intestinaux ou de la difficulté de prise des comprimés. Comme en témoigne l’enquête sus-mentionnée (21), seules 35 % des patientes poursuivent leur supplémentation un an après le début du traitement ce qui peut remettre en cause l’observance au long cours, garante de son efficacité.   En pratique  L’administration quotidienne de 800 UI de vitamine D3 chez les femmes ostéo porotiques permet d’améliorer l’effet du traitement de l’ostéoporose en réduisant le risque de chutes et de fractures, en améliorant la force musculaire et l’équilibre des membres inférieurs et en augmentant, bien que modérément, la densité minérale osseuse.  La supplémentation quotidienne ou hebdomadaire en vitamine D est préférable à la supplémentation mensuelle qui semble moins efficace pour maintenir une concentration optimale de 25(OH) vitamine D.  Donnée en association avec un traitement spécifique de l’ostéoporose tel qu’un bisphosphonate, la supplémentation complète très utilement le traitement pharmacologique et pourrait permettre aussi, point important, d’améliorer l’observance du patient à long terme.

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