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Cancérologie

10 jan 2007

Traitement chirurgical du cancer du sein chez la femme enceinte

Dr Jean-Michel Brideron

CNGOF - Paris. L’association cancer du sein et grossesse (CSAG) est rare, bien que de plus en plus fréquente à cause de l’âge à la maternité de plus en plus tardif.

 
Le diagnostic clinique est difficile à l’évidence, mais la symptomatologie reste classique (masse, adénopathie, écoulement, etc.). Les CSAG ont 2,5 fois plus de risque d’être à un stade avancé par rapport à ceux des femmes non enceintes. La mammographie, toujours associée à l’échographie voire à l’IRM, n’est pas contre-indiquée et présente les mêmes qualités intrinsèques qu’en l’absence de gestation. La biopsie conserve une bonne efficience diagnostique. La plupart des CSAG sont des carcinomes canalaires infiltrants sans récepteur, de grade cytologique élevé, surexprimant souvent (40 %) la protéine HER2 avec un envahissement ganglionnaire plus fréquent. La prise en charge ne se conçoit qu’au sein d’un centre d’expertise multidisciplinaire en concertation étroite avec le couple. L’interruption de grossesse a peu de place sauf peut être en tout début de gestation devant une urgence thérapeutique. Le stade étant souvent avancé, la mastectomie est fréquemment proposée en première intention. Si indiquée, l’irradiation sera programmée après l’accouchement. Cependant, des études actualisées de dosimétrie ont permis de revoir à la baisse les doses effectivement reçues par le fœtus et la radiothérapie peut être discutée pendant la gestation surtout après 30 SA. En pratique le problème se pose peu compte tenu de la fréquente nécessité de recourir avant la radiothérapie à la chirurgie puis aux traitements adjuvants. Aucune donnée épidémiologique n’est encore disponible sur la technique du ganglion sentinelle chez la femme enceinte. Cette procédure n’est donc pas recommandée chez la femme enceinte. Les données in vitro concernant l’impact fœtal des agents cytotoxiques ne sont à priori pas très rassurantes (cf. http://www.lecrat.org). Cependant, pour les auteurs, les anthracyclines (essentiellement la doxorubicine), le 5FU et le cyclophosphamide, composants du protocole de polychimiothérapie de référence en France FEC 100 sont utilisables après le 1er trimestre ainsi que les taxanes. Les études de cohorte d’enfants n’ont pas révélé d’effet délétère spécifique bien que les données ne soient pas suffisantes pour exclure tout risque de cancer et de stérilité à l’âge adulte. Le tamoxifène est tératogène et son utilisation sera reportée au post-partum. Notons qu’il est possible d’utiliser les indispensables anti-émétiques en cas de chimiothérapie (métoclopramide et surtout l’ondensantron) ainsi que les facteurs de croissance. Le transtuzumab doit être utilisé après l’accouchement. En conclusion, chirurgie -souvent de type mastectomie et toujours avec curage axillaire- et chimiothérapie après 14 SA peuvent être pratiquées pendant la grossesse en adaptant la stratégie de prise en charge à l’âge gestationnel avec une radiothérapie souvent repoussée au post-partum. Dans ces conditions, le pronostic semble comparable au cancer du sein de la femme non enceinte abstraction faite des fréquents retards diagnostiques et d’un traitement fréquemment sub-optimal par crainte et par manque de données de référence. Dans cette situation, comme ailleurs, l’avis, et donc l’information, de la patiente enceinte restent essentiels.

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