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Chirurgie

20 fév 2007

Traitement chirurgical des prolapsus génitaux : état des lieux

X. DEFFIEUX, H. FERNANDEZ Hôpital Antoine Béclère, Clamart
Le traitement de l’étage moyen des prolapsus génitaux a pour objectif de traiter une ptose utérine ou du fond vaginal, et/ou une entérocèle. La fixation de l’utérus et du fond vaginal peut être réalisée soit par sacrospinofixation, soit par promontofixation. Pour le traitement de l’entérocèle, c’est la Douglassectomie qui peut être réalisée par voie vaginale ou abdominale. À l’heure actuelle, aucun argument ne permet de soutenir une voie plutôt que l’autre en population générale. Tour d’horizon. Douglassectomie Entérocèle L’entérocèle correspond à une hernie vraie intrapelvienne s’étendant dans l’espace recto-vaginal. On parle de façon générale d’élytrocèle ou de péritonéocèle quand cette hernie n’est constituée que du sac péritonéal (cul-de-sac de Douglas). On parle d’entérocèle ou de sigmoïdocèle quand cette hernie est constituée du sac péritonéal et d’anses grêles ou de sigmoïde. La littérature est souvent confuse concernant les résultats de la Douglassectomie, car mélangeant souvent les gestes prophylactiques (lors d’une hystérectomie par exemple) et les gestes curatifs (traitement d’une entérocèle). Technique de la Douglassectomie Lorsqu’il s’agit de la prise en charge curative d’une entérocèle, le traitement du cul-de-sac de Douglas comporte deux étapes : d’une part la dissection et la résection de la hernie péritonéale et d’autre part le cloisonnement du cul-de-sac restant. Cette résection et ce cloisonnement du cul-de-sac prolabé est faisable par voie vaginale ou abdominale (par laparotomie ou cœlioscopie). Ce geste est décrit par la cotation CCAM (HPFA001) sous le terme « Résection ou cloisonnement du cul-de-sac recto-utérin de Douglas par laparotomie ou abord vaginal ». Cette cotation n’est pas possible si le geste est réalisé au cours d’une hystéropexie par laparotomie (promontofixation). Il existe diverses techniques de cloisonnement du cul-de-sac de Douglas : faufilage péritonéal simple, faufilage péritonéal associé à un adossement des utéro-sacrés et des ligaments cardinaux qui sont pris dans le faufilage (technique de Moschcowitz), points de Richter (cloisonnement péritonéal par faufilage à plusieurs niveaux), et technique ou artifice de McCall qui consiste à surélever le vagin postérieur (suture extériorisée en postérieur) tout en adossant les ligaments utéro-sacrés et cardinaux.
Le traitement de l’étage moyen des prolapsus génitaux a pour objectif de traiter une ptose utérine ou du fond vaginal, et/ou une entérocèle. La fixation de l’utérus et du fond vaginal peut être réalisée soit par sacrospinofixation, soit par promontofixation. Pour le traitement de l’entérocèle, c’est la Douglassectomie qui peut être réalisée par voie vaginale ou abdominale. À l’heure actuelle, aucun argument ne permet de soutenir une voie plutôt que l’autre en population générale. Tour d’horizon.   Douglassectomie Entérocèle L’entérocèle correspond à une hernie vraie intrapelvienne s’étendant dans l’espace recto-vaginal. On parle de façon générale d’élytrocèle ou de péritonéocèle quand cette hernie n’est constituée que du sac péritonéal (cul-de-sac de Douglas). On parle d’entérocèle ou de sigmoïdocèle quand cette hernie est constituée du sac péritonéal et d’anses grêles ou de sigmoïde. La littérature est souvent confuse concernant les résultats de la Douglassectomie, car mélangeant souvent les gestes prophylactiques (lors d’une hystérectomie par exemple) et les gestes curatifs (traitement d’une entérocèle).   Technique de la Douglassectomie Lorsqu’il s’agit de la prise en charge curative d’une entérocèle, le traitement du cul-de-sac de Douglas comporte deux étapes : d’une part la dissection et la résection de la hernie péritonéale et d’autre part le cloisonnement du cul-de-sac restant. Cette résection et ce cloisonnement du cul-de-sac prolabé est faisable par voie vaginale ou abdominale (par laparotomie ou cœlioscopie). Ce geste est décrit par la cotation CCAM (HPFA001) sous le terme « Résection ou cloisonnement du cul-de-sac recto-utérin de Douglas par laparotomie ou abord vaginal ». Cette cotation n’est pas possible si le geste est réalisé au cours d’une hystéropexie par laparotomie (promontofixation). Il existe diverses techniques de cloisonnement du cul-de-sac de Douglas : faufilage péritonéal simple, faufilage péritonéal associé à un adossement des utéro-sacrés et des ligaments cardinaux qui sont pris dans le faufilage (technique de Moschcowitz), points de Richter (cloisonnement péritonéal par faufilage à plusieurs niveaux), et technique ou artifice de McCall qui consiste à surélever le vagin postérieur (suture extériorisée en postérieur) tout en adossant les ligaments utéro-sacrés et cardinaux.   Évaluation des différentes techniques de Douglassectomie Il n’existe pas d’étude comparative concernant l’efficacité respective des différentes techniques de Douglassectomie pour le traitement curatif des entérocèles. Cette évaluation est d’ailleurs très difficile car ce geste technique est très rarement isolé. En revanche, il existe une étude comparative randomisée concernant l’efficacité de ces techniques pour la prévention de la survenue d’une entérocèle après hystérectomie vaginale. Il s’agit de l’étude de Cruikshank et Kovac publiée en 1999, où les auteurs ont comparé 3 techniques de Douglassectomie sur une centaine de patientes ayant une hystérectomie par voie vaginale(1). Après un suivi de 3 ans, il est apparu que seule la technique de McCall permettait de réduire significativement la survenue d’une entérocèle (6 % versus 39 % après un simple faufilage péritonéal). Concernant l’aspect curatif de la Douglassectomie sur l’entérocèle, il n’existe pas, à ce jour, d’étude comparative informative. En revanche, il est établi que d’une part cette technique ne traite que l’entérocèle et pas la rectocèle, et que d’autre part il faut associer une résection du sac herniaire à un cloisonnement péritonéo-ligamentaire (ligaments utéro-sacré et/ou cardinaux) et à l’adossement du fond vaginal (artifice de McCall). Karram et coll. rapportent une série de 202 patientes opérées d’une entérocèle et/ou d’un prolapsus du fond vaginal, par une technique vaginale de cloisonnement péritonéal incluant les utéro-sacrés et avec suspension du fond vaginal. Dans cette série, il y a eu 10 % de récidives à 1-2 ans avec, pour plus de la moitié de ces patientes, une reprise chirurgicale. Ils rapportent également un taux élevé de complications opératoires avec, en particulier, 5 cas de plaie urétérale (2 %). Cela n’est pas étonnant compte tenu du trajet urétéral proche de l’insertion des utéro-sacrés. Il faut connaître ce risque de complications, quand on pratique des cloisonnements ligamentaires et péritonéaux hauts.   Promontofixation Objectif La promontofixation est une colpofixation, c’est-à-dire une fixation du vagin au niveau du promontoire par l’intermédiaire d’une bandelette synthétique. Ceci a pour objectif de redonner un axe plus physiologique au vagin tout en empêchant une ptose des viscères avoisinants (utérus, vessie et rectum) grâce à l’interposition de la prothèse synthétique qui, en quelque sorte, reconstitue un plancher recto-vaginal et vésico-vaginal.   Promontofixation par laparotomie L’abord se fait par une laparotomie transversale type Pfannenstiel ou Mouchel. Après avoir refoulé sur la gauche le rectosigmoïde, repéré la saillie du promontoire, l’uretère droit et la veine iliaque primitive gauche, le péritoine pariétal postérieur prévertébral est incisé verticalement, ce qui expose le ligament vertébral antérieur, aisément reconnaissable à sa texture et à sa couleur blanc nacré. Les vaisseaux présacrés (artère et veine) sont visibles à la face antérieure de ce ligament. Un à deux fils non-résorbables de fort diamètre (n°1) sont passés dans l’épaisseur de ce ligament. La prise ne doit pas être trop profonde sinon une plaie du disque intervertébral est possible. L’aiguille doit donc rester visible par transparence. Après prolongation de l’ouverture du péritoine pariétal postérieur vers l’insertion de l’utéro-sacré droit, on réalise une dissection recto-vaginale et vésico-vaginale. Les prothèses antérieure et postérieure sont fixées par plusieurs points sur les faces antérieures et postérieures du vagin. Les sutures ne doivent absolument pas être transfixiantes. Cela doit être vérifié par un examen peropératoire soigneux sous spéculum. Une hystérectomie est parfois réalisée en cas de pathologie associée (ménométrorragies, fibromes), mais il faut savoir qu’elle augmente le risque d’exposition prothétique secondaire en cas d’hystérectomie totale. Les complications attendues sont les plaies de vessie, les plaies urétérales, les abcès pelviens et les complications prothétiques (exposition, infection, abcès). La disparité des résultats publiés s’explique par la très grande variabilité des techniques employées et par la diversité des moyens d’évaluation utilisés.   Promontofixation par cœlioscopie Les principes de base ne changent pas, mais la réalisation de ce geste nécessite une bonne maîtrise des techniques de chirurgie par cœlioscopie. Aucune préparation digestive n’est nécessaire. L’installation de la patiente et du chirurgien est très importante (figure 1).     Figure 1. Promontofixation cœlioscopique. Le chirurgien doit être plus haut que la patiente (estrade si nécessaire). Le trocart opératoire médian ou paramédian est au-dessus du niveau des trocarts iliaques. La patiente est installée sur une table d’intervention motorisée capable de s’abaisser beaucoup et capable de supporter un Trendelenburg important. Les bras de la patiente doivent être placés le long de son corps (au moins le bras gauche pour les chirurgiens droitiers). Le trocart optique de 10 mm est placé par voie trans-ombilicale. Les trocarts opératoires utilisés doivent être si possible jetables et munis d’une vis. Leur placement est stéréotypé : un de 5 mm dans chaque fosse iliaque au bord externe du grand droit et à 2-3 cm en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, et un de 5-12 mm, médian ou paramédian, obligatoirement placé au-dessus des 2 trocarts externes. L’exposition interne comporte un refoulement des anses iléales, une mise en position de Trendelenburg, une fixation de l’utérus à la paroi abdominale antérieure (qui sera levée après la fin de la dissection postérieure), et parfois à une fixation du sigmoïde par l’intermédiaire d’une ou deux franges graisseuses. Les faces du vagin sont exposées grâce à une valve malléable. L’intervention débute par une dissection et une préparation du ligament prévertébral selon des modalités proches de la voie laparotomique décrite plus haut. Toutefois, le point du promontoire ne sera passé qu’à la fin de l’intervention (afin que ce fil n’encombre pas le champ de vision pendant l’intervention). L’ouverture du péritoine pariétal postérieur est poursuivie jusqu’à la racine de l’uétro-sacré droit. Puis le péritoine postérieur est saisi 2 cm en dessous du torus utérin et il est incisé. On prend rapidement contact avec la face postérieure du vagin. La dissection recto-vaginale est poursuivie en conservant ce contact avec la paroi vaginale postérieure, jusqu’au cap anal. Sur le côté, la dissection est poursuivie jusqu’à prendre contact avec le muscle releveur. La prothèse postérieure est fixée par un ou deux points sur le vagin postérieur (points non-transfixiants utilisant du fil non-résorbable) et par un point sur chaque releveur. Une fois ce temps postérieur terminé, on réalise une péritonisation postérieure soigneuse. Le temps antérieur comporte une dissection vésico-utérine puis vésico-vaginale médiane jusqu’au-dessus du col vésical (repéré grâce au ballonnet de la sonde vésicale). Après avoir été étalée et ajustée, la prothèse antérieure est fixée au vagin par 4 à 6 points non-transfixiants. Cette prothèse antérieure est ensuite introduite à travers le ligament large pour être extériorisée dans le plan sous-péritonéal postérieur, rejoignant ainsi la prothèse postérieure. Ces 2 prothèses sont ensuite tendues et fixées au promontoire grâce à un point unique solide (figure 2).        Figure 2. Promontofixation cœlioscopique. Fixation au promontoire en regard du disque L5-S1 (disque lombo-sacral) ou à la partie haute de S1. L’aiguille doit cheminer par « transparence » pour écarter tout risque de lésion du disque.  Ce point ne doit pas léser le disque intervertébral. Les systèmes de fixation automatique de type Tackers® semblent moins résistants à la traction que les fils non-résorbables. La traction doit être soutenue, ajustée par un examen vaginal peropératoire. C’est l’expérience du chirurgien qui guidera l’importance de la traction exercée sur chacune des prothèses. Une hystérectomie concomitante doit être évitée car elle augmente grandement non seulement le temps opératoire, mais surtout le risque d’exposition prothétique. Si elle est nécessaire (pathologie utérine bénigne), elle devra être sub-totale chaque fois que possible. En cas d’incontinence urinaire d’effort associée, il faut préférer une technique de soutènement sous-urétral (par voie rétro-pubienne ou trans-obturatrice) à une colposuspension de type Burch. En effet, le Burch concomitant à la promontofixation semble augmenter le risque de récidive postérieure(2). Les résultats publiés semblent bons à court terme (8 % de récidives à 2 ans)(2), comparables à ceux de la cure des prolapsus par voie vaginale avec utilisation d’une prothèse. La promontofixation par laparoscopie est-elle actuellement le traitement de référence des prolapsus génitaux ? En 2004, dans les établissements privés et publics, seulement 9 % des prolapsus génitaux ont été traités par cœlioscopie chez les femmes de moins de 70 ans, et 6 % chez les femmes de plus de 70 ans (PMSI ; GHM 13C04V et 13CO4W). La revue de la Cochrane publiée en 2005 par Maher ne pouvait pas conclure entre la voie vaginale et la voie abdominale pour les étages antérieur et postérieur, car il n’existe pas d’étude comparative disponible(3). Pour l’étage moyen, il existait de meilleurs résultats anatomiques avec la promontofixation, mais il n’y avait aucune différence en termes d’amélioration des symptômes(3). Les conséquences sexuelles du traitement des prolapsus ne sont pas correctement évaluées jusqu’à présent.   Les conséquences sexuelles du traitement des prolapsus ne sont pas correctement évaluées jusqu’à présent.   À l’instar de la chirurgie par voie vaginale (avec ou sans prothèse), la promontofixation ne semble pas prévenir ce risque. En effet, Higgs et coll. décrivent 27 % de dyspareunies de novo sur une série de 148 femmes opérées par promontofixation cœlioscopique et suivies pendant 5 ans(4).   Conclusion La Douglassectomie selon McCall est une technique efficace pour traiter ou prévenir l’apparition d’une entérocèle. La promontofixation est une option thérapeutique d’efficacité comparable à la chirurgie vaginale avec mise en place de prothèses. Il est urgent que des études randomisées soient débutées afin d’une part, de déterminer quelles sont les indications spécifiques idéales de chaque voie d’abord et, d’autre part, de suivre correctement ces patientes sur le plan fonctionnel pour pouvoir leur donner une information valable concernant les risques potentiels de ces techniques chirurgicales sur leur sexualité.    Points à retenir Douglassectomie   Parmi toutes les techniques de résection et cloisonnement du cul-de-sac de Douglas, celle de McCall est celle qui diminue significativement le risque d’apparition d’une entérocèle après hystérectomie. Promontofixation   La fixation des prothèses sur le vagin et le promontoire est réalisée grâce à un fil non-résorbable.   Les points ne doivent pas être transfixiants sur le vagin.   La fixation sur le promontoire se fait sur ligament vertébral antérieur.   Une péritonisation soigneuse est indispensable.   Le principal risque lié à la mise en place des prothèses synthétiques est celui de l’exposition prothétique vaginale.      

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