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Nutrition

20 mai 2012

Surveillance nutritionnelle d’une femme enceinte après chirurgie bariatrique. Le point de vue de la diététicienne

M. JUNKER, Centre de référence de l’obésité - Service de chirurgie métabolique Hôpital Jean-Verdier, Bondy
L’obésité va souvent de pair avec des troubles de la fertilité et des risques accrus en cours de grossesse. La chirurgie bariatrique est de plus en plus pratiquée dans le traitement de l’obésité extrême. Elle améliore souvent de manière spectaculaire la fertilité de ces femmes en surpoids en diminuant le nombre de complications en cours de grossesse. Un apport suffisant de nutriments est indispensable après une chirurgie bariatrique, d’autant plus lors d’une grossesse survenant chez ces patientes. Des suppléments nutritionnels sont donc la plupart du temps nécessaires.
Surpoids et obésité sont des problèmes de santé publique qui ont fortement augmenté ces dernières années. Aucune stratégie de prévention à large échelle n’a pu être développée pour lutter efficacement contre l’augmentation de leur prévalence. Même dans le domaine thérapeutique, à savoir lorsque l’obésité est déjà installée, la situation est actuellement peu satisfaisante. Les options de traitement conservateur, qui nécessite surtout un changement du mode de vie dans les domaines du comportement alimentaire et de l’activité physique, permettent généralement d’obtenir une perte pondérale de 5 à 10 %. Toutefois, cet amaigrissement s’avère difficile à maintenir durablement. Si les résultats du traitement conservateur sont décevants, les techniques opératoires qui visent à corriger l’obésité morbide ont connu un succès certain ces dernières années. Comme de nombreuses femmes opérées sont encore en âge de procréer, la problématique de la grossesse après une chirurgie bariatrique est un thème important en clinique. En l’absence presque totale de données scientifiques sur ce sujet, il est difficile de proposer des recommandations basées sur des preuves solides. Néanmoins, en s’appuyant sur l’expérience acquise des centres interdisciplinaires de l’obésité, un premier bilan peut être effectué. Si, malgré les problèmes de stérilité fréquemment rencontrés chez les femmes obèses, une grossesse se déclare, il faut s’attendre à un risque accru de complications telles que : fausses couches, diabète gestationnel, hypertension gravidique, prééclampsie et accouchement prématuré. Une perte pondérale préconceptionnelle est, par conséquent, vivement recommandée aux femmes en surcharge pondérale par de nombreux gynécologues. La chirurgie bariatrique Selon les recommandations et les directives internationales, l’indication d’une opération bariatrique est retenue en présence d’un IMC ≥ 40 kg/m2 ou en présence d’un IMC > 35 associé à des comorbidités. En plus de ces critères liés à l’IMC, la motivation de la patiente est également un facteur déterminant. À ces critères doivent s’ajouter plusieurs tentatives de traitement conservateur réalisées sans obtention de résultats. Ce n’est qu’après avoir pris en compte ces différents paramètres qu’une chirurgie bariatrique pourra être envisagée. En pratique, les techniques bariatriques actuellement pratiquées se répartissent en deux groupes : – techniques uniquement restrictives ; – techniques combinant restriction et malabsorption. Anneau gastrique L’intervention la moins invasive, méthode purement restrictive, est la pose d’un anneau modulable (figure 1).   Figure 1. Technique de l’anneau gastrique ajustable. Ce procédé consiste à diminuer la quantité de nourriture pouvant être ingérée lors d’un repas. Cependant, après une perte pondérale initiale notable, les patients opérés développent fréquemment un comportement contre-régulateur avec une consommation accrue d’aliments liquides ou en bouillie qui, du fait de leur consistance, passent plus facilement l’anneau gastrique. La conséquence est donc souvent une reprise de poids. Une complication entraînant aussi l’inefficacité de l’anneau est l’apparition de vomissements récidivants avec dilatation de l’oesophage distal imposant un relâchement du dispositif. Pour ces raisons, l’anneau gastrique reste souvent une première étape dans le processus d’amaigrissement. Sleeve gastrectomy Cette autre technique restrictive (figure 2) consiste en la réalisation d’un manchon gastrique par résection de l’estomac en ne laissant qu’un tube d’un volume d’environ 100 ml.   Figure 2. Technique de la gastrectomie longitudinale. Cette intervention entraine une diminution du volume des repas ingérés ainsi qu’une réduction notable de la sensation de faim par suppression de sécrétion de ghréline (hormone sécrétée dans la partie exclue lors d’une sleeve gastrectomy). By-pass gastrique Le by-pass gastrique (ou BPG) est la technique la plus fréquemment réalisée, combinant restriction et malabsorption plus ou moins importante (figure 3). L’opération consiste à réaliser une petite poche gastrique, à laquelle s’abouche le jéjunum, court-circuitant ainsi tout le duodénum et une partie du jéjunum proximal. Cette méthode peut provoquer de sérieux problèmes nutritionnels car les segments grêles exclus sont le principal site de résorption du calcium, du zinc et du fer. Une supplémentation permanente de ces micronutriments est donc indispensable après une dérivation gastrique. L’intervention la moins invasive est l’anneau modulable tandis que le BPG modifie de façon plus radicale l’appareil digestif entraînant ainsi des carences nutritionnelles qu’il sera nécessaire de compenser.   Figure 3. Technique du by-pass gastrique. La chirurgie bariatrique et grossesse Peu d’études contrôlées sur le thème de la grossesse et de la fertilité après une chirurgie bariatrique ont actuellement été menées. L’expérience montre cependant que les fausses couches et les complications de la grossesse (diabète, hypertension, prééclampsie) chez la femme obèse opérée sont diminuées comparativement à un groupe de femmes nettement obèses non opérées. Toutefois, une période d’environ 18 mois à 2 ans est nécessaire après l’intervention avant d’entamer une grossesse (temps indispensable à l’obtention d’une stabilité pondérale).   Prise en charge nutritionnelle pendant la grossesse Tandis que l’anneau gastrique et la sleeve gastrectomy ne nécessitent qu’un suivi diététique rapproché, le BPG expose à des carences nutritionnelles par plusieurs mécanismes : réduction des apports alimentaires, diminution des sécrétions gastriques, exclusion de l’absorption alimentaire du duodénum et du jéjunum proximal, asynergie entre bol alimentaire et sécrétions bilio-pancréatiques. Le BPG peut également entraîner un déficit en fer, B12, calcium, acide folique et protéines. La fréquence des déficits nutritionnels graves semble cependant faible chez les patientes enceintes ayant bénéficié d’une supplémentation. La principale complication redoutée du BPG est la carence en folates (vitamine B9) pouvant entraîner des cas d’anomalies de fermeture du tube neural. Par conséquent, la prise de folates doit être envisagée dès la période préconceptionnelle. De plus, en cas de vomissements importants, une carence en vitamine B1 peut survenir. Enfin, une carence en fer concerne plus de 50 % des femmes en âge de procréer après BPG, et elle risque d’être accentuée par l’augmentation physiologique des besoins en fer liée à la grossesse. Calcium, vitamine D, parathormone, fer, zinc, acide folique et vitamine B12 seront donc contrôlés régulièrement, les spécialités ad hoc seront prescrites ou leurs doses adaptées. La vitamine B12 est généralement injectée par voie intramusculaire. L’apport d’acide folique sera augmenté à au moins 400 μg par jour. En outre, l’apport en protéines doit toujours être suffisant. Le cas échéant, une supplémentation protéique grâce à des compléments nutritionnels sera prescrite. Le suivi sera réalisé par des contrôles biologiques tous les 2 à 3 mois en accord avec le gynécologue. En pratique, la grossesse augmentant généralement la motivation des patientes pour prévenir les situations carencielles, moins de déficits en micronutriments seront observés. Ces femmes sont donc généralement plus compliantes aux suppléments prescrits.   Conclusion En pratique courante, une collaboration active doit s’instaurer entre le gynécologue et un médecin spécialisé dans le suivi des patientes bariatriques enceintes.

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