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Utérus

30 jan 2011

Quid de la thermodestruction des fibromes utérins par ultrasons focalisés ?

Dr Stéphanie Mauduit
Environ 30 % des patientes en âge de procréer présentent un ou plusieurs fibromes et un tiers d’entre elles sont symptomatiques, nécessitant un traitement pour réduire les saignements, ou soulager les douleurs, ou pour améliorer la fertilité, ou diminuer les risques obstétricaux des fibromes. De multiples traitements médicaux ou chirurgicaux sont disponibles : l’hystérectomie totale chez la femme ménopausée, la myomectomie, ou bien les méthodes de destruction du fibrome qui permettent une solution plus conservatrice. Parmi elles, l’embolisation des artères utérines est bien validée, et d’autres techniques existent telles que le laser, l’énergie bipolaire ou cryothérapie, réalisables par coelioscopie. C’est dans ce contexte de recherche d’une solution conservatrice et bien tolérée que la technique de thermodestruction des fibromes par ultrasons focalisés est apparue. Les ultrasons produisent une énergie permettant de détruire par la chaleur lorsqu’ils sont concentrés ou focalisés, sans léser la paroi où ils ne sont pas présents. Le contrôle parfait de l’efficacité et de la sécurité du traitement se fait par l’IRM qui permet la mesure de la chaleur au sein du tissu détruit et la thermométrie précise autour de la cible et sur le trajet des ultrasons y compris au niveau de la peau. La procédure qui se réalise dans l’IRM avec une simple analgésie, en ambulatoire, permet d’éviter anesthésie générale et les douleurs postopératoires. La durée du traitement dépend de la taille du fibrome (environ 3 heures pour un fibrome de 8 cm). Seuls les fibromes symptomatiques sont traités. Les bonnes indications sont les fibromes uniques interstitiels non pédiculés, non intracavitaires ou sous-muqueux prédominants, avec une taille entre 4 et 10 cm, de localisation antérieure (pour être accessible), en hyposignal T2 sur l’IRM (texture qui obtient les meilleurs résultats). Il est possible de traiter plusieurs fibromes en plusieurs fois. Les contre-indications sont celles liées à l’IRM, et la présence de structures absorbant les ultrasons focalisés sur le trajet incident comme une cicatrice cutanée, une anse intestinale (risque de brûlure grave et de perforation intestinale) ou une structure osseuse trop proche comme le rachis. Sont ainsi récusés les fibromes très postérieurs, les utérus rétroversés, les fibromes de plus de 12 cm. La surcharge pondérale est aussi un facteur limitant. Enfin, il y a peu d’articles sur les grossesses après traitement par ultrasons, et il convient d’être prudent même en l’absence de contre-indication théorique ; des anomalies de placentation restant possibles. Cette technique représente une alternative chirurgicale et financière intéressante et donc une vraie solution, une fois la courbe d’apprentissage passée, qui doit motiver son développement.
Environ 30 % des patientes en âge de procréer présentent un ou plusieurs fibromes et un tiers d’entre elles sont symptomatiques, nécessitant un traitement pour réduire les saignements, ou soulager les douleurs, ou pour améliorer la fertilité, ou diminuer les risques obstétricaux des fibromes. De multiples traitements médicaux ou chirurgicaux sont disponibles : l’hystérectomie totale chez la femme ménopausée, la myomectomie, ou bien les méthodes de destruction du fibrome qui permettent une solution plus conservatrice. Parmi elles, l’embolisation des artères utérines est bien validée, et d’autres techniques existent telles que le laser, l’énergie bipolaire ou cryothérapie, réalisables par coelioscopie. C’est dans ce contexte de recherche d’une solution conservatrice et bien tolérée que la technique de thermodestruction des fibromes par ultrasons focalisés est apparue. Les ultrasons produisent une énergie permettant de détruire par la chaleur lorsqu’ils sont concentrés ou focalisés, sans léser la paroi où ils ne sont pas présents. Le contrôle parfait de l’efficacité et de la sécurité du traitement se fait par l’IRM qui permet la mesure de la chaleur au sein du tissu détruit et la thermométrie précise autour de la cible et sur le trajet des ultrasons y compris au niveau de la peau. La procédure qui se réalise dans l’IRM avec une simple analgésie, en ambulatoire, permet d’éviter anesthésie générale et les douleurs postopératoires. La durée du traitement dépend de la taille du fibrome (environ 3 heures pour un fibrome de 8 cm). Seuls les fibromes symptomatiques sont traités. Les bonnes indications sont les fibromes uniques interstitiels non pédiculés, non intracavitaires ou sous-muqueux prédominants, avec une taille entre 4 et 10 cm, de localisation antérieure (pour être accessible), en hyposignal T2 sur l’IRM (texture qui obtient les meilleurs résultats). Il est possible de traiter plusieurs fibromes en plusieurs fois. Les contre-indications sont celles liées à l’IRM, et la présence de structures absorbant les ultrasons focalisés sur le trajet incident comme une cicatrice cutanée, une anse intestinale (risque de brûlure grave et de perforation intestinale) ou une structure osseuse trop proche comme le rachis. Sont ainsi récusés les fibromes très postérieurs, les utérus rétroversés, les fibromes de plus de 12 cm. La surcharge pondérale est aussi un facteur limitant. Enfin, il y a peu d’articles sur les grossesses après traitement par ultrasons, et il convient d’être prudent même en l’absence de contre-indication théorique ; des anomalies de placentation restant possibles. Cette technique représente une alternative chirurgicale et financière intéressante et donc une vraie solution, une fois la courbe d’apprentissage passée, qui doit motiver son développement.

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