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Médecine fœtale

20 oct 2009

Place du conseil génétique lors de la découverte anténatale d’une cardiopathie congénitale

S. JULIA Service de Génétique Médicale, Hopital Purpan, Toulouse
L’intérêt du diagnostic prénatal des cardiopathies congénitales n’est plus à discuter. Il s’insère dans une démarche globale de prise en charge dans le cadre d’un centre multidisciplinaire de médecine fœtale. Le conseil génétique reste difficile du fait de l’hétérogénéité génétique et de la difficulté de l’approche moléculaire en dehors de tout contexte familial. L’information donnée aux familles doit être adaptée et la possibilité d’interruption de grossesse discutée au cas par cas. La confirmation diagnostique et pronostique est indispensable à un conseil génétique de qualité.
La biologie moléculaire a-t-elle modifié le conseil génétique ? Malgré les avancées de la biologie moléculaire, le conseil génétique reste complexe devant la découverte anténatale d’une cardiopathie congénitale. Il s’agit, le plus souvent, d’une cardiopathie isolée et sporadique, bien qu’il existe des formes familiales et de nombreuses formes syndromiques. La connaissance des mécanismes de développement embryonnaire permet de relier des cardiopathies anatomiquement différentes mais concordantes sur le plan embryologique (par exemple, le groupe des cardiopathies conotroncales résulte d’une anomalie de migration de la crête neurale). Si cette classification est utile au clinicien, pour proposer des recherches ciblées (micro délétion 22q11 dans les cardiopathies conotroncales, trisomie 21 dans les canaux atrioventriculaires, etc.), elle trouve ses limites dans l’hétérogénéité génétique. Il y a, en effet, pour une même cardiopathie ou pour un même groupe de cardiopathies, plusieurs anomalies génétiques possibles : le canal atrioventriculaire est fréquent dans la trisomie 21 mais non spécifique, et le chromosome 21 n’est pas impliqué dans les formes familiales. Le groupe des cardiopathies conotroncales est également hétérogène : délétion 22q11, mutation du gène NKX2.5, lui-même impliqué dans des types très divers de cardiopathies sans liens embryologiques.   Du diagnostic au conseil génétique La découverte d’une cardiopathie lors de l’échographie fœtale pose trois problèmes : – diagnostique (identifier l’anomalie), – étiologique (isolé, syndromique), – pronostique. La clé d’une bonne prise en charge repose sur une collaboration multidisciplinaire permettant la cohérence des informations prodiguées aux familles qui doivent être impliquées à chaque étape décisionnelle. Après confirmation de l’anomalie cardiaque, il est nécessaire d’établir son caractère isolé ou syndromique. Il faut cependant rester prudent devant la description d’anomalies mineures qui peuvent générer une inquiétude en faisant suspecter un syndrome génétique. Le risque d’un prélèvement de tissu fœtal doit être mis en balance avec la probabilité de diagnostiquer une anomalie chromosomique. Si 10 %environ des malformations cardiaques sont associées à des anomalies chromosomiques, les cardiopathies sont rarement le point d’appel conduisant à la réalisation du caryotype fœtal. Par ailleurs, certaines cardiopathies comme la transposition des gros vaisseaux ne sont pas associées à un risque d’anomalie chromosomique. De plus, l’absence d’anomalie chromosomique ou de malformation extracardiaque n’exclut pas le diagnostic de syndrome grave. Ainsi, la prescription du caryotype ne doit pas être systématique, mais orientée. Le recours à la génétique moléculaire (qui n’est envisageable que si le gène en cause est identifié et étudié en routine) ne se conçoit que rarement en prénatal. Le pronostic est réservé si on suspecte un syndrome malformatif associé à un retard mental ; devant un syndrome sans retard mental, comme le Holt Oram ou l’association VATER, le pronostic sera corrélé au type de malformation cardiaque. L’information apportée par les cardiopédiatres et les chirurgiens permettra aux parents de prendre une décision sur l’avenir de la grossesse. En cas d’interruption pour raison médicale de la grossesse (IMG), un bilan clinique et paraclinique, comprenant un examen foetopathologique, un caryotype et la conservation d’ADN, est indispensable. La connaissance de l’étiologie de la malformation fœtale va permettre de donner un conseil génétique, afin d’informer les parents du risque de récurrence lors d’une nouvelle grossesse et des possibilités de dépistage prénatal.   Particularité de la microdélétion 22q11 POINTS À RETENIR Devant la découverte anténatale d’une cardiopathie congénitale, il convient de : • bien informer les parents et recueillir leur consentement avant tout prélèvement à des fins d’études génétiques sur leur enfant à venir ; • ne pas oublier qu’un caryotype normal n’exclut pas un syndrome génique ; • en cas d’IMG, informer les parents de l’intérêt de l’examen foetopathologique et de la conservation d’ADN ; • prévoir un conseil génétique pour le couple avant la grossesse suivante. Ces quatre missions sont la raison même du Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Devant une cardiopathie conotroncale, la délétion hétérozygote du chromosome 22q11.2 peut être spécifiquement recherchée en cytogénétique moléculaire. Le syndrome 22q11 concerne une naissance sur 3 000 ; c’est donc la pathologie chromosomique la plus fréquente après la trisomie 21. Son tableau clinique est extrêmement variable, allant de formes pauci- ou asymptomatiques au tableau décrit initialement par Di George, rendant le diagnostic génétique complexe. La difficulté en anténatal réside principalement dans l’incertitude quant au développement intellectuel des enfants porteurs d’une délétion du chromosome 22q11. Les associations à une anomalie rénale, une fente palatine, un retard de croissance intra-utérin sont également des éléments d’orientation et, pour certains auteurs, la présence d’anomalies associées serait à prendre en compte comme un facteur pronostique. Cependant, il est actuellement impossible de porter un pronostic anténatal fiable devant la découverte d’une microdélétion 22q11.  

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