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13 jan 2009

Patientes à risque : quels conseils avant une grossesse ?

G. BOOG, C. LE VAILLANT, CHU de Nantes

Lorsqu’une femme présentant une maladie chronique grave souhaite une grossesse, l’information préconceptionnelle doit porter, non seulement sur les conséquences de la grossesse sur la maladie, mais encore sur les répercussions néfastes de cette maladie sur l’évolution de la gestation.

 
Les rares contre-indications à la grossesse Exceptionnellement, la grossesse reste formellement contreindiquée, car elle exposerait la patiente à un risque vital et n’autoriserait aucun espoir foetal, d’où la douloureuse nécessité d’une interruption médicale de grossesse (encadré). Chez ces patientes, la stérilisation n’est pas la meilleure solution ; elle doit être remplacée par une contraception efficace comme un stérilet ou un implant progestatif, car certaines pathologies peuvent bénéficier d’une transplantation hépatique, pulmonaire, rénale ou cardiaque (1). La grossesse ne sera conseillée qu’après un délai permettant d’évaluer la fonction de l’organe greffé et de vérifier l’absence de signes de rejet (2 ans après une transplantation hépatique par exemple).   CONTRE-INDICATIONS À LA GROSSESSE • Hypertension artérielle pulmonaire avec pression moyenne > 30 mmHg • Maladie de Marfan avec dilatation de la racine aortique > 4 cm • Rétrécissement mitral sévère avec surface valvulaire < 1 cm2 • Sténose aortique sévère avec surface valvulaire < 1 cm2 • Insuffisance ventriculaire gauche avec fraction d’éjection < 30 % • Insuffisance rénale sévère avec créatininémie > 250 μmol/l • Diabète avec atteinte coronarienne • Insuffisance hépatique sévère • Syndrome restrictif pulmonaire sévère avec capacité vitale forcée < 1 l Les pathologies médicales chroniques De nombreuses maladies, qui peuvent être associées à la grossesse, nécessitent une collaboration avec le spécialiste d’organe pour la programmation de la gestation dans une phase quiescente de la pathologie et après une adaptation éventuelle du traitement. Hypertension artérielle chronique (HTAC) Chez les femmes hypertendues, il existe un risque de 20 à 40 % environ de prééclampsie surajoutée, de retard de croissance intra-utérin (RCIU), de prématurité, d’hématome rétroplacentaire et de mort périnatale, doublé en cas d’HTAC, voire quadruplé en cas de prééclampsie surajoutée. Ces complications sont à redouter surtout chez celles qui ont une pression artérielle diastolique > 110 mmHg. Les femmes doivent savoir qu’en cas de grossesse, les traitements hypotenseurs diminuent le risque de passage à une HTA sévère (RR = 0,52 ; IC : 0,41- 0,64), mais pas celui de prééclampsie (RR = 0,99 ; IC : 0,84- 1,18). Il est évident qu’avant d’envisager une grossesse, toute patiente atteinte d’HTAC doit bénéficier d’un bilan étiologique et d’un bilan des complications dégénératives. Les patientes doivent également savoir que certains hypotenseurs sont contre-indiqués pendant la grossesse, tels les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes de l’angiotensine II et qu’une substitution par un hypotenseur dont l’innocuité est reconnue, comme l’alpha-méthyldopa, peut être indiquée avant la conception.   Diabète Le dogme de la grossesse diabétique de « 10 mois » reste valable. Le mois qui précède la conception doit être consacré à une parfaite équilibration du diabète. En effet, on peut limiter le risque malformatif de l’enfant lorsque le taux d’HbA1c est proche de la normale (risque de 5 % pour une HbA1c < 8 % et de 25 % pour une HbA1c > 10 %). La complication prééclamptique est principalement associée à l’existence d’une HTAC ou d’une néphropathie (risque de 6 % en l’absence de protéinurie, de 42 % avec une microalbuminurie entre 30 et 300 mg/24 h et de 64 % en cas de protéinurie franche). Un état précis des complications dégénératives est indispensable avec une exploration de la rétine et des fonctions rénale, cardiovasculaire et neurologique. La grossesse est déconseillée en cas d’insuffisance coronarienne. Un diabète de type 2 traité par des hypoglycémiants oraux et un régime peut nécessiter le passage à l’insuline lorsque l’équilibre glycémique n’est pas satisfaisant.   Pathologies thyroïdiennes L’hypothyroïdie non traitée est associée à une infécondité, des fausses couches, des anémies, des morts foetales in utero, des RCIU, des retards psychomoteurs et une baisse du quotient intellectuel de l’enfant. Il faut donc faire un bilan endocrinien en cas d’hypertrophie de la thyroïde, d’antécédents familiaux de goitre, et personnels de thyroïdite du post-partum. L’hyperthyroïdie est source de stérilité, d’avortements, de RCIU et d’accouchements prématurés. En cas de traitement par l’iode radioactif, il faut retarder la grossesse au minimum d’un an. En outre, de fortes doses d’antithyroïdiens de synthèse risquent d’entraîner un goitre foetal ; il faut donc utiliser des doses minimales en laissant la fonction thyroïdienne à la limite supérieure de la normale.   Néphropathies L’atteinte rénale augmente les risques de prééclampsie, de RCIU et de prématurité, principalement en cas d’HTAC concomitante ou d’insuffisance rénale. Le risque de détérioration de la fonction rénale et de passage à la dialyse est minimal lorsque la créatininémie est < 150 μmol/l.   Troubles neurologiques Chez les femmes épileptiques, le taux de malformations foetales est doublé en cas de monothérapie, mais quadruplé en cas de polythérapie, notamment avec le valproate de sodium. Une prescription préconceptionnelle de 5 mg d’acide folique est destinée à réduire ce risque. Une consultation neurologique s’impose donc pour éventuellement envisager un arrêt du traitement en l’absence de crise depuis plus de 2 ans ou pour passer à une monothérapie. Dans la sclérose en plaques, la grossesse peut être envisagée en cas de rémission car elle n’aggrave pas la maladie et n’expose pas à des complications particulières. Cependant, les patientes doivent être averties du risque évalué à 20-40 % de rechute ou d’aggravation dans les 3 premiers mois du post-partum.   Cardiopathies Un avis cardiologique préconceptionnel est indispensable en cas de maladie de Marfan, de cardiopathie congénitale complexe ou cyanogène, d’antécédent de chirurgie cardiaque, de sténose aortique ou mitrale, de cardiomyopathie et en présence de signes fonctionnels comme les dyspnées d’effort ou de décubitus ou les palpitations.   Antécédents de maladie thromboembolique (MTE) Le risque de TVP, qui est de 0,05-1,8 % au cours de la grossesse, est plus élevé en cas d’antécédent personnel, surtout lorsque la thrombose a été spontanée et associée à une thrombophilie congénitale prouvée, notamment pour les mutations homozygotes des facteurs II et V ou pour des associations de mutations hétérozygotes, ou bien lorsqu’elle a été l’occasion de découvrir une thrombophilie acquise, notamment le syndrome antiphospholipide (SAPL). Le risque de récurrence est de 1/70. Il peut être prévenu par la prescription d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM). La warfarine, utilisée en cas de thrombose récidivante ou de valves cardiaques mécaniques est à éviter au 1er trimestre de la grossesse à cause du risque malformatif et au dernier mois à cause du risque hémorragique.   Lupus érythémateux disséminé La grossesse ne peut être conseillée qu’après une rémission prolongée ou au moins 6 mois après une poussée rénale et après l’arrêt du cyclophosphamide. En cas de SAPL, la future gestante doit être prévenue des risques de thromboses, de fausses couches et de morts in utero, qui ne sont pas toujours évitables malgré l’association des HBPM et de l’aspirine. La présence d’anticorps anti-Ro expose le foetus à un risque de 2 % de bloc auriculo-ventriculaire.   Maladies inflammatoires intestinales La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique s’accompagnent fréquemment de grossesses normales à condition qu’elles soient en rémission confirmée. La prescription de sulphasalazine nécessite la prise périconceptionnelle de 5 mg d’acide folique.   Infections virales chroniques Chez les patientes infectées par le virus HIV, la grossesse ne peut être acceptée que chez les femmes asymptomatiques ou en rémission prolongée avec une excellente observance du traitement antiviral et un taux minimal de lymphocytes CD4 > 600/mm3 et une faible charge virale, < 1 000 copies/ml. En cas d’atteinte par le virus de l’hépatite C, le bilan hépatique doit être satisfaisant et la charge virale faible.   Antécédents de cancer Un délai minimal est évidemment nécessaire après une chimiothérapie ou radiothérapie chez l’un des conjoints, non seulement afin de s’assurer d’une évolution favorable de la maladie, mais encore pour éviter certaines complications gravidiques. En fait, seules les femmes ayant reçu une radiothérapie abdominale massive ont un risque accru de fausses couches, de prématurité, de RCIU et de morts périnatales, vraisemblablement à cause d’une atteinte de la vascularisation utérine. Les malformations foetales et les aberrations chromosomiques ne sont pas augmentées, à condition d’attendre au moins 3 mois (cycle complet de spermatogenèse et délai nécessaire à une absence d’atteinte du follicule dominant et des follicules exposés en phase de croissance).   Les femmes ayant eu un accident obstétrical Lors de la consultation préconceptionnelle, le médecin doit être capable de répondre aux questions suivantes :  Quel est le risque de récidive de la pathologie ?  Faut-il envisager d’autres conséquences de cette pathologie initiale ?  Quelles sont les mesures préventives à prendre ? Pour pouvoir répondre à ces questions, il faut disposer d’un dossier bien documenté provenant de la maternité où s’est déroulé le premier accouchement : nature exacte de l’accident gravidique, âge gestationnel et poids de l’enfant, mode d’accouchement, état néonatal, poids du placenta, lésions macroscopiques et histologie du placenta, bilan infectieux, caryotype, radiographie et autopsie de l’enfant en cas de mort in utero. Il faut aussi savoir si la pathologie était limitée à l’état de grossesse ou si elle était toujours présente au 3e mois du post-partum : diabète gestationnel ou permanent (hyperglycémie provoquée), HTA gravidique ou HTAC (nécessité d’un bilan avec recherche d’atteinte des organes cibles : lésions rétiniennes, hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance rénale éventuelle) (2).   Tableau 1. Indications du bilan de thrombophilie et examens à demander selon l’ANAES(3). Indications du bilan selon les antécédents Examens de 1re intention   En 2e intention  Une ou plusieurs pertes foetales après 12 SA Une ou plusieurs naissances avant 34 SA et prééclampsie, pathologie vasculaire placentaire sévère ou accidents multiples • Recherche d’un syndrome antiphospholipides : anticoagulant circulant de type lupique, anticorps anticardiolipine) • Antithrombine III • Protéine C • Protéine S (en dehors de la grossesse) • Résistance à la protéine C activée (facteur V Leiden) • Gène de la prothrombine 20.210A  Si ACL négatif : anti-β2GP1      Pour évaluer le risque de récurrence de l’hypertension artérielle gravidique, il a été proposé d’estimer la volémie maternelle, la vélocimétrie des artères utérines et le dosage des triglycérides en dehors de toute grossesse. Le bilan postnatal peut aussi comprendre une hystérosalpingographie après un accouchement prématuré ou une radiopelvimétrie après une césarienne. La place de l’exploration des thrombophilies héréditaires ou acquises reste controversée, parce que la signification d’une anomalie isolée est incertaine et qu’il n’existe pas de correspondance entre les anomalies biologiques et l’histologie placentaire. Selon l’ANAES(3), ce bilan doit être effectué, en cas d’antécédent d’une ou plusieurs pertes foetales après 12 SA, d’une ou plusieurs naissances avant 34 SA avec prééclampsie ou pathologie vasculaire placentaire sévère (hématome rétroplacentaire, retard de croissance intra-utérin sévère et mort foetale in utero) (tableau 1). Le tableau 2 définit les risques de récurrence des principales pathologies obstétricales, selon les données de la littérature. Lorsqu’une cause précise de l’accident gravidique a été identifiée, il est possible d’envisager, avec les patientes, des thérapeutiques préventives.   Tableau 2. Les risques de récidive des principales complications obstétricales. • Prééclampsie : x 4 (voire x 19 si HTA chronique préexistante) • Hématome rétroplacentaire : x 7,1 à 10,2 après 1 HRP et x 36,5 après 2 HRP • Placenta praevia : x 9,7 • Accouchement prématuré : x 2,5 (si < 37 SA) et x 10 (si < 32 SA) • Mort foetale in utero : x 1,9 si âge > 35 ans, x 1,4 si tabagisme, x 2,5 si IMC > 25 kg/m2, x 4,2 si Hb > 14,6 g% au 1er trimestre • Retard de croissance intra-utérin : x 7,0 à 7,9 • Diabète gestationnel : x 10 • Cholestase gravidique : x 180 • Hémorragie de la délivrance : x 2 à 4   Après un accident vasculaire gravidique L’aspirine prescrite à partir de 12 à 20 SA, à la dose de 50 à 150 mg/jour, s’avère être efficace en cas d’antécédent familial ou personnel de prééclampsie, d’HTAC, de diabète avec complications dégénératives et de néphropathies. En effet, elle réduit la mortalité périnatale (OR = 0,79 ; 0,64-0,96), l’incidence des prééclampsies (OR = 0,86 ; 0,76- 0,96), le taux de prématurité (OR = 0,86 ; 0,79-0,94) et augmente le poids de l’enfant de 215 g (90-341), sans accroître les complications hémorragiques (HRP, hémorragies néonatales) (4). Les recommandations concernant le traitement des thrombophilies ont été résumées de la façon suivante par l’ANAES (3) :  un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) peut être associé à l’aspirine si un risque de MTE est associé à la pathologie vasculaire placentaire ;  l’association aspirine/HBPM prescrite dès le début de la grossesse a montré une efficacité dans la prévention du risque de pertes foetales précoces à répétition associées à un SAPL (niveau de preuve grade B). La corticothérapie complémentaire n’est pas conseillée car elle accroît le risque de prématurité ;  les données actuelles ne permettent pas de recommander un traitement préventif de la pathologie vasculaire placentaire en présence d’un facteur biologique mineur de thrombophilie isolé, sans antécédent de pathologie vasculaire placentaire ;  en cas de facteurs biologiques mineurs de thrombophilie associés à un antécédent de pathologie vasculaire placentaire ou de facteurs biologiques majeurs isolés, le niveau de preuve de l’efficacité des thérapeutiques, aspirine et/ou HBPM, est actuellement insuffisant pour que des recommandations puissent être formulées sur ce sujet.   Après un accouchement très prématuré Certaines causes peuvent justifier un traitement en dehors de toute grossesse, comme la trachélorraphie en cas de déchirure étendue du col utérin, la résection d’une cloison utérine ou d’un fibrome sous-muqueux ou la plastie d’agrandissement d’un utérus hypoplasique. Une évaluation de l’état dentaire est fortement conseillée, car la périodontite chronique multiplie par 2 le risque de prématurité et de faible poids de naissance. En outre, une information doit être donnée sur les possibilités thérapeutiques au début d’une nouvelle grossesse : il s’agit, d’une part, de la béance du col à traiter par un cerclage vers 14 SA en cas d’incompétence isthmique prouvée par une hystérographie ou fortement suspectée en fonction des antécédents, d’autre part, de la vaginose bactérienne qui peut être supprimée par un traitement antibiotique à la fin du 1er trimestre (clindamycine ou métronidazole). Enfin, en l’absence d’étiologie définie, on évoquera la possibilité d’une prévention efficace par la progestérone retard, 250 mg par semaine depuis 16 à 20 SA jusqu’à 36 SA (RR = 0,58 ; 0,37-0,91, pour les naissances < 32 SA).    Chez la femme diabétique Le diabète patent doit être équilibré avant la conception (grossesse de « 10 mois »), car le taux de malformations est directement corrélé au taux de l’HbA1c. La récidive de diabète gestationnel doit être recherchée précocement et équilibrée, de façon à atteindre les objectifs classiques des glycémies préprandiales entre 0,60 et 0,95 g/l et postprandiales < 1,20 g/l.   L’antécédent de césarienne L’accouchement par les voies naturelles reste conseillé après une césarienne, sous réserve d’une bonne sélection des patientes éliminant une disproportion foeto-pelvienne et les cicatrices utérines verticales corporéales. Concernant le risque de rupture utérine au cours de la tentative de voie basse sur utérus cicatriciel avec une incision basse transversale, dont la fréquence est de l’ordre de 0,7 à 1,0 %, plusieurs facteurs de risque ont été identifiés : le délai entre la césarienne et l’accouchement < 18 mois (OR = 3,0 ; 1,2-7,2) ou < 24 mois (OR = 2,65 ; 1,08- 6,46), l’âge maternel > 30 ans (OR ajusté = 3,2 ; 1,2-8,4), la suture de l’hystérotomie en un plan par rapport à la suture en deux plans (OR = 3,95 ; 1,35- 11,49), les suites fébriles de la césarienne (> 38°) (OR = 4,0 ; 1,0-15,5), le déclenchement du travail par les prostaglandines avec un relais par l’ocytocine (RR = 15,6 ; 8,1-30,0). À la question du nombre de césariennes que l’on peut raisonnablement subir sans risque majeur, il est difficile de répondre de façon catégorique. Cependant, à partir de la quatrième hystérotomie, l’incidence des atteintes urinaires, des recours à l’hystérectomie et des séjours en réanimation est nettement accrue. En particulier, en cas de localisation prævia du placenta, le risque d’insertion accreta atteint 67 % à partir de la quatrième césarienne.   Les pathologies particulières de certaines populations Les anomalies de l’hémoglobine sont dépistées par une électrophorèse de l’Hb. La prévalence du trait drépanocytaire est de 0,05 % en Europe du Nord comparativement à 4 à 11 % dans la population antillaise et 20 % dans la population africaine. Sa présence chez une future gestante nécessite la même investigation chez le partenaire, s’il est aussi de race noire. En effet, le risque pour l’enfant sera de 100 % si les deux parents sont homozygotes, de 50 % si l’un des parents est homozygote et l’autre hétérozygote, et de 25 % si les deux parents sont hétérozygotes. La possibilité d’un diagnostic prénatal chez l’enfant par biopsie de villosités choriales doit être évoquée. Le trait thalassémique atteint 16 % des Chypriotes, 3 à 14 % des populations thaï, 3 à 8 % des Hindous, Pakistanais et Chinois, contre 0,1 % des Européens du Nord. La bêta-thalassémie est plus fréquente dans le bassin méditerranéen et l’Inde, et l’alpha-thalassémie en Chine, en Asie du Sud-Est et dans les Iles Pacifiques. Les mutilations des organes génitaux féminins concernent des femmes venant d’Afrique. Elles posent des problèmes obstétricaux, sous forme de déchirures périnéales graves. Elles peuvent être traitées chirurgicalement avant toute grossesse. Les fibromes utérins sont particulièrement fréquents chez les femmes de race noire.   Les risques génétiques et malformatifs Après la naissance d’un enfant malformé, il importe de connaître précisément la nature de cette anomalie, son caractère isolé ou entrant dans le cadre d’un syndrome ou d’une aberration chromosomique, afin de chiffrer le risque de récurrence et d’évoquer les moyens permettant de détecter les éventuelles récidives, que ce soit par l’échographie ou par des prélèvements ovulaires. Une femme ayant eu 3 fausses couches successives devra avoir un caryotype à la recherche de translocations chromosomiques, de même que son partenaire. En cas d’accidents graves à répétition, on pourra évoquer la possibilité d’un diagnostic préimplantatoire à partir de cellules d’un embryon obtenu par fécondation in vitro. Cette technique est déjà opérationnelle pour plus de 100 maladies, les indications les plus fréquentes étant la mucoviscidose, les hémoglobinopathies, la myotonie de Steinert, etc. En cas d’antécédent familial, la biologie moléculaire sera utilisée pour le dépistage des dystrophies musculaires, du syndrome de l’X-fragile et de la chorée de Huntington. Dans certains pays, des programmes de dépistage généralisé ont été développés pour la recherche des mutations de la mucoviscidose, de l’hémophilie, de l’X-fragile et de la maladie de Tay-Sachs dans la population juive ashkénaze.  

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