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Ménopause

08 jan 2007

Ostéoporose post-ménopausique : une stratégie de prise en charge à long terme

Dr Odile Biechler
AFEM – Paris. La perte osseuse par carence oestrogénique débute dès les dernières années de la péri-ménopause pour se ralentir seulement 4 à 5 ans après la ménopause et elle est irréversible. Les médicaments disponibles aujourd’hui réduisent de moitié environ le risque de fracture chez les femmes ménopausées, sans l’annuler, et doivent donc faire l’objet d’une stratégie de prescription qui permette une couverture efficace à long terme.
  Les arbres décisionnels publiés par l’AFSSAPS en janvier 2006 se fondent à la fois sur l’importance du risque fracturaire et sur la tranche d’âge concernée. Il importe de toujours privilégier les femmes à haut risque, caractérisées par la présence d’une fracture vertébrale (dont la récidive est fréquente) ou de l’extrémité supérieure du fémur. S’il s’agit d’un autre type de fracture périphérique, la notion d’une survenue spontanée ou pour un traumatisme de faible énergie (au maximum chute de sa hauteur) et l’existence d’une ostéoporose (densité minérale osseuse inférieure à -2,5 T score) font recommander la mise en route d’un traitement, surtout après 60 ans. En revanche, celui-ci ne doit pas être systématique en cas d’association d’une simple ostéopénie chez une femme peu âgée. En cas d’ostéoporose densitométrique sans fracture après 60 ans, le traitement est recommandé si la DMO est inférieure à -3 T score ou à -2,5 avec facteur de risque. Entre 50 et 60 ans, seul le traitement hormonal substitutif a apporté la preuve d’une prévention primaire et peut se discuter. En présence d’une ostéopénie isolée, il n’est pas recommandé de débuter un traitement en dehors du THS, mais de répéter l’ostéodensitométrie 2 à 5 ans plus tard, en surveillant l’apparition de facteurs de risque et en corrigeant ceux qui peuvent l’être : tabac, sédentarité, déficit vitamino-calcique. La place particulière du THS dans la prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique tient au fait que c’est le seul traitement dont l’efficacité anti- fracturaire est démontrée chez les femmes entre 50 et 60 ans, qui sont le plus souvent en situation de faible risque. Les autres traitements ont fait leurs preuves chez des femmes plus âgées avec une ostéoporose avérée. Selon les essais cliniques randomisés récents le traitement hormonal utilisé en début de ménopause chez des femmes à risque d’ostéoporose ne présente pas de rapport bénéfice/risque défavorable. Il est néanmoins préférable d’utiliser en priorité un traitement « véritablement substitutif », à base d’estradiol et de progestérone, hormones bio-identiques. L’utilisation précoce et d’une durée limitée du traitement hormonal s’intègre dans une prise en charge à long terme de l’ostéoporose post-ménopausique. Elle permet de repousser la prescription des autres classes thérapeutiques à un âge où elles sont plus efficaces et d’allonger la durée de couverture. En cas de contre-indications à certaines de ces molécules, les traitements utilisables seront réservés à un âge avancé, lorsque le risque de fracture devient plus élevé.

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