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Ménopause

16 fév 2009

Ostéoporose post-ménopausique : quelles mesures thérapeutiques ?

M. FLEURY, M. DUBOIS, S. BALCON, O. SULTANIM, J.-B. GAUVAIN, CHU d’Orléans
Après avoir éliminé les causes non ostéoporotiques de déminéralisation diffuses et les ostéoporoses secondaires, le traitement est recommandé lorsqu'il existe une fracture par fragilité et, en l’absence de fracture, chez les sujets à risque fracturaire. Le préalable est de compenser toute carence vitaminocalcique.
Les fractures ostéoporotiques concernent tous les os, sauf le crâne, le rachis cervical, les mains et les orteils. En l’absence de fracture, on ne traite pas un chiffre de DMO (Densité minérale osseuse), mais un patient dont le risque global a été évalué, d'autant plus élevé que la densité osseuse est basse et le nombre de facteurs de risque élevé.   Compenser les carences en calcium et vitamine D C’est là un préalable à tout traitement. Il existe plusieurs arguments épidémiologiques pour montrer qu'un taux sérique de 250HD3 insuffisant (< 30 ng/ml) peut être considéré comme un facteur de risque de fracture. Par ailleurs, cette insuffisance en vitamine D amenuise les effets des médicaments de l'ostéoporose. En conséquence, l’administration de vitamine D en cas d’insuffisance, le plus souvent à la dose de 800 unités par jour, est une mesure thérapeutique indispensable, préalable à l’administration des traitements anti-ostéoporotiques.   Médicaments antiostéoporotiques Les bisphosphonates Ils sont la référence chez la personne âgée. Ils diminuent la résorption osseuse. Leur administration nécessite de strictes précautions, afin de limiter les risques d'événements secondaires digestifs. L’alendronate (Fosamax®) se prescrit à la dose de 10 mg/j ou 70 mg/semaine, et le risédronate (Actonel®) à la dose de 5 mg/j ou 35 mg/semaine. Ces deux médicaments ont démontré, dans de larges études prospectives randomisées contre placebo, qu'ils réduisaient de 50 % environ le risque de récidive de fracture vertébrale, et de 20 à 25 % le risque de fracture périphérique. Chez les sujets les plus à risque, ces deux médicaments réduisent le risque de fracture de l’extrémité supérieure du fémur. À noter que l’alendronate existe en association fixe avec la vitamine D3 (Adrovance®, Fosavance®) en une prise hebdomadaire et qu’une nouvelle forme d’Actonel® 75 vient de sortir (1cp/j 2 jours consécutifs une fois par mois). L’ibandronate (Bonviva®) en comprimé mensuel à 150 mg a démontré son efficacité sur les fractures vertébrales, mais sur les fractures périphériques seulement dans un sous-groupe à risque défini a posteriori. Le zolédronate (Aclasta® 5 mg), en injection intraveineuse annuelle, est maintenant commercialisé avec une logique de pharmacologie (pas de problème d’absorption intestinale) et d’observance. Il est recommandé fortement d’effectuer un bilan et un suivi annuel buccodentaires (risque d’ostéonécrose de la mâchoire de l’ordre 1/40 000 à 1/100 000 patients-années) : les soins ne doivent pas retarder l’instauration d’un traitement par bisphosphonates chez un patient à risque élevé de fracture.   Le tériparatide (Forsteo®) Il est prescrit en injection sous-cutanée quotidienne. Il diminue de 65 % et de 53% respectivement le risque de fracture vertébrale et périphérique chez les femmes ménopausées ostéoporotiques ayant déjà souffert de fracture vertébrale. La tolérance est bonne à la dose recommandée de 20 microg/j. Il peut être prescrit en première intention dans les formes sévères et n'est remboursé qu'en présence de deux fractures vertébrales objectivées sur des radiographies du rachis. La durée de l'administration est limitée à 18 mois. La primoprescription et celles de suivi sont à faire sur ordonnance d’exception.   Le ranélate de strontium (Protélos®) Il est prescrit à la dose de 2 g/j, un sachet le soir au coucher. Il stimule la formation osseuse et diminue la résorption osseuse. Il réduit de 40 à 50 % le risque de fracture vertébrale et de 16 % le risque de fracture périphérique. Dans une analyse a posteriori d'un sousgroupe à risque, il réduit également le risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur. Il a démontré à ce jour son efficacité tant vertébrale que non vertébrale (incluant la hanche) sur 5 ans dans une étude préplanifiée. L’administration de ce traitement peut provoquer des troubles digestifs chez un faible nombre de patients, au cours des trois premiers mois d’administration. Il existe une augmentation faible du risque thromboembolique lors de son administration.   Le choix… Le traitement hormonal substitutif et le raloxifène n’ayant pas d’indication gériatrique, ces trois classes se discutent, en sachant que : • le choix est difficile en l’absence d'essais comparatifs. La décision thérapeutique se base sur la tolérance, les éventuels effets secondaires et la préférence pour une forme hebdomadaire, mensuelle…, la vitesse d’action du produit, la nécessité de réaliser des traitements séquentiels plus courts que l’on ne l’a fait. • Tous réduisent le risque de fracture vertébrale, mais certains n'ont pas montré d'effet sur le risque de fracture périphérique : ce dernier augmente avec l'âge, la diminution de la densité osseuse fémorale, l’antécédent de fracture périphérique, l’insuffisance en vitamine D et le risque de chute. • La durée recommandée est de 4 à 5 ans (sauf pour le tériparatide = 18 mois). Après cette période, le risque fracturaire doit être réévalué.   Mesures non pharmacologiques Prévention des chutes Nous ne la détaillerons pas ici. Mais il est clair que la prise en charge de l’ostéoporose n’a de sens que si les facteurs de risque de chute sont pris en charge conjointement et ce d’autant plus que l’âge avance : facteurs prédisposants, facteurs précipitants intrinsèques et extrinsèques. Les recommandations doivent s’intégrer dans une prise en charge globale, qui prend en compte l’origine fréquemment multifactorielle des chutes. Selon l’expertise de départ, pourront être également conseillés : orthèses plantaires, d’orteils, bas à varices, appareillage à la marche, séances de kinésithérapie et/ou de Taï-Chi, protecteurs de hanche.   Rôle de la nutrition La dénutrition protéinoénergétique (près de 10 % des sujets de plus de 80 ans au domicile et environ la moitié des plus de 70 ans en milieu hospitalier ou en institution) représente un facteur de risque de fracture ostéoporotique. La carence protéique accélère la perte osseuse liée à l'âge par son action négative sur le système de l’hormone de croissance-IGF1, et favorise la sarcopénie qui contribue à majorer le risque de chute. Elle constitue un facteur pronostique en période post-fracturaire ; des études randomisées ont démontré l'intérêt d'une supplémentation protéino-calorique après fracture de l’extrémité supérieure du fémur. La réduction d’apports du sujet âgé doit donc être combattue, pour ne pas participer au cercle vicieux : dénutrition- sarcopénie-perte osseuse.   Activité physique Un certain nombre d’arguments plaident en faveur des effets bénéfiques des contraintes mécaniques sur la masse osseuse. L'activité physique doit être exercée de manière régulière et prolongée contre résistance ou soutenue. Elle participe au maintien de l'équilibre nutritionnel. Elle réduit l'incidence des chutes et des fractures (cf. FICSIT : Frailty and injuries: cooperative studies of intervention techniques) chez des sujets vivant à domicile ou en maison de retraite. Elle a démontré l’impact de différents programmes d’activité physique s'accompagnant d'une réduction significative de l’incidence des chutes, surtout lorsque ces programmes incluaient des exercices d'équilibre.  

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