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Ménopause

09 nov 2008

L’ostéoporose chez la femme âgée

P. BERTIN, CHU Dupuytren, Limoges
L’ostéoporose correspond à une fragilisation de l’os du fait de la conjonction d’une diminution de la densité minérale osseuse et de troubles de la micro-architecture osseuse. Sa fréquence augmente avec l’âge et ses conséquences cliniques, à savoir les événements fracturaires vertébraux ou périphériques, sont potentiellement très graves et ce, d’autant que la femme est plus âgée.
L'ostéoporose de la femme âgée est très certainement insuffisamment diagnostiquée et de ce fait insuffisamment traitée. Il faut prendre conscience que la baisse de la densité minérale osseuse n’est pas le seul facteur de risque de fracture ostéoporotique. Il existe des causes iatrogènes et environnementales sur lesquelles une action préventive est possible. Par ailleurs, bien que la femme âgée soit souvent polymédicamentée, le recours aux thérapeutiques médicamenteuses de l’ostéoporose peut être proposé chez une femme âgée, tout particulièrement la supplémentation vitamino-calcique, mais aussi en mesurant le rapport bénéfice risque de façon individuelle les bisphosphonates. L’ostéoporose de la femme âgée est très certainement insuffisamment diagnostiquée et de ce fait insuffisamment traitée. Physiologiquement il existe un remodelage permanent de l’os du fait du couplage de la résorption ostéoclastique à la formation ostéoblastique. Lors de l’ostéoporose (étymologiquement maladie des « os poreux ») il existe un découplage entre la résorption et la formation osseuse conduisant, d’une part à une réduction globale de la masse osseuse et, d’autre part, à des troubles de la micro-architecture. Ces mécanismes sont les deux paramètres essentiels conditionnant la fragilisation osseuse qui fait le lit, lorsqu’un traumatisme ou une chute interviennent, d’un ou de tassements vertébraux, de fractures des os périphériques. La baisse de la densité minérale osseuse n’est pas le seul facteur de risque de fracture ostéoporotique. Il existe des causes iatrogènes et environnementales sur lesquelles une action préventive est possible. Les altérations de la micro-architecture trabéculaire ne sont pas quantifiables en pratique clinique mais la perte de masse osseuse est mesurable par absorptiométrie biphotonique à rayons X. C’est d’ailleurs cette mesure qui actuellement conditionne la définition de l’ostéoporose. L’OMS a proposé qu’une mesure de densité osseuse soit exprimée en écart type à la moyenne de la population normale d’adultes jeunes de 20 à 30 ans (T-score). Cette définition repose sur des données épidémiologiques corrélant la diminution de densité minérale osseuse à l’augmentation de l’incidence des fractures ostéoporotiques. Lorsque la densité osseuse est supérieure à - 1 écart type en T-score, le statut osseux est considéré comme normal. Lorsque la mesure se situe entre - 1 et - 2,5 écart type, il s’agit alors d’une ostéopénie et enfin l’ostéoporose se définit comme un T-score inférieur à - 2,5 écart type. Chaque diminution d’un écart type de densité minérale osseuse multiplie par 1,5 à 2,5 le risque de fracture de l’extrémité supérieure du fémur, du poignet ou des vertèbres.   Épidémiologie En utilisant le seuil diagnostique proposé par l’OMS, on estime qu’environ 30 % des femmes blanches américaines âgées de 50 ans et plus sont ostéoporotiques sur la base de mesures réalisées au rachis lombaire, au col fémoral ou à l’avant-bras (tableau 1). Plus l’âge augmente, plus le pourcentage de femmes ostéoporotiques est élevé. Ainsi parmi les femmes de 80 ans et plus, 70 % sont ostéoporotiques et parmi ces dernières, 60 % ont déjà souffert d’une ou plusieurs fractures ostéoporotiques. À 80 ans, la masse osseuse est diminuée de 40 % chez la femme. Pour une femme de 50 ans, le risque de souffrir d’une fracture ostéoporotique avant la fin de sa vie est estimé à environ 40 % (tableau 2). En France, l’incidence annuelle des fractures du col du fémur est estimée à 50 000. Il faut souligner qu’après une fracture du col du fémur, malheureusement, l’ostéoporose n’est pas toujours diagnostiquée, voire évoquée alors que cet événement fracturaire conduit à une augmentation du risque de décès dans l’année d’un facteur 4 chez la femme. Le nombre de tassements vertébraux reconnus est évalué chaque année à 50 000, mais il faut retenir que deux tiers des tassements vertébraux ne sont pas diagnostiqués ce qui mettrait la fréquence réelle de cet événement fracturaire à 150 000 par an. Au total, le coût estimé de l’ensemble des événements fracturaires ostéoporotiques serait de l’ordre de 1 milliard d’euros par an. Enfin, notons que du fait du vieillissement progressif de la population, l’estimation des fractures ostéoporotiques seront multipliées par 3 d’ici 2050.   Facteurs de risque d’ostéoporose Il faut dissocier les facteurs sur lesquels une action préventive ou curative est possible et ceux sur lesquels aucune action ne peut être envisagée. Parmi ces derniers, il faut noter la puberté tardive, la ménopause précoce et surtout le facteur âge qui prend toute son importance dans une population de plus en plus âgée. Parmi les facteurs sur lesquels une intervention reste possible, il faut rechercher les facteurs nutritionnels et environnementaux avec l’abus d’alcool et de tabac, la carence en apports calciques et en vitamine D, deux facteurs essentiels conditionnant l’ostéoporose de la femme âgée et sur lesquels il serait facile d’intervenir sur le plan thérapeutique ; enfin, la sédentarité, elle aussi est très fréquente chez les femmes âgées, ainsi que la maigreur. Certaines pathologies sont des facteurs de risque d’altération de la densité minérale osseuse notamment : • les endocrinopathies (dysthyroïdie, diabète, etc.) ; • l’immobilisation prolongée ; • les pathologies inflammatoires chroniques sont aussi deux autres facteurs potentiels de baisse de la densité minérale osseuse. L’ensemble de ces pathologies est fréquent dans les classes d’âge avancées. Enfin, notons les causes médicamenteuses telles que la substitution hormonale thyroïdienne, l’héparinothérapie au long cours et surtout la corticothérapie. Il faut bien comprendre que la baisse de densité minérale osseuse (DMO) n’est pas le seul facteur de risque de survenue d’une fracture ostéoporotique, ceci étant d’autant plus vrai que la femme est âgée. La baisse de densité minérale osseuse (DMO) n’est pas le seul facteur de risque de survenue d’une fracture ostéoporotique Une étude récente a montré qu’indépendamment de la baisse de DMO, les facteurs de risque de fracture de l’extrémité supérieure du fémur sont nombreux : • l’âge ; • les antécédents familiaux de fracture ; • la prise prolongée de benzodiazépines ; • la prise d’anticonvulsivants ; • les troubles de la vue sont des facteurs de risque de fracture de l’extrémité supérieur du fémur. Il est donc aisé de concevoir que la femme âgée s’expose particulièrement aux risques fracturaires du fait de ces facteurs (tableau 3).   Il faut associer d’autres facteurs mis en évidence par d’autres études tels que : • les troubles de l’équilibre ; • la prise d’hypotenseurs ; • l’existence d’obstacles dans le cadre de vie de la femme âgée favorisant les chutes à répétition.   La prise en charge Il n’existe pas de données spécifiques concernant la prise en charge thérapeutique de l’ostéoporose de la femme âgée. Les données du CREDES, déjà anciennes, soulignaient qu’en matière de prévention seulement 30 % des femmes bénéficiaient d’un traitement hormonal substitutif et surtout, qu’en matière de traitement curatif seulement 30 à 35 % des femmes présentant une fracture vertébrale pathologique faisait l’objet d’une prise en charge thérapeutique. Il semblerait que plus les femmes sont âgées, moins elles sont traitées, probablement du fait de la coexistence de pathologies multiples et donc de thérapeutiques en grand nombre, mais aussi par méconnaissance du diagnostic d’ostéoporose. La prise en charge médicamenteuse repose sur :  La supplémentation en calcium et en vitamine D Elle est essentielle chez les femmes âgées souvent carencées surtout lorsqu’elles sont en institution. Une étude a clairement mis en évidence qu’une supplémentation vitaminocalcique permet de réduire de 30 %le risque de fracture du col du fémur dans une population institutionnalisée. Il semble, en revanche, que la supplémentation en vitamine D chez les sujets non institutionnalisés et donc non carencés en vitamine D, ne soit pas systématiquement nécessaire, comme l’a démontré un autre essai. L’analyse de l’apport calcique quotidien et de l’exposition au soleil est très aisée chez une femme âgée et doit déboucher chaque fois que ceci est nécessaire sur une supplémentation vitamino-calcique.  L'utilisation des traitements usuels : • bisphosphonates, • SERM, • ranélate de strontium  Des conseils et en particulier : •  la pratique d’un exercice physique régulier : il est démontré qu’un exercice physique régulier et adapté diminue d’environ 30 % le risque de fracture du col ; •  le port d’un protecteur de hanche a été démontré efficace sur une étude de plus de 1 800 femmes considérées comme fragiles et chutant fréquemment. Sur un suivi de deux ans il a été démontré que cette technique permet de réduire le risque de fracture du col du fémur de 60 %. Il est certain que le problème de cette technique réside dans l’observance thérapeutique.   EN PRATIQUE • Il est nécessaire de prendre conscience de la fréquence de l’ostéoporose et de ses consé- quences cliniques, à savoir les événements fracturaires vertébraux et périphériques. • L’ostéoporose de la femme âgée est sous-diagnostiquée et la baisse de la densité minérale osseuse n’est pas le seul facteur de risque de survenue d’une fracture chez une femme âgée. • Il faut avant tout privilégier le recours aux moyens de prévention des chutes : les causes iatrogènes corrigibles, les troubles de la vue, l’adaptation du cadre de vie, le port éventuel de protecteur de hanche.

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