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Chirurgie

17 nov 2009

Fistule recto-vaginale : « l’ennemi public numéro un »

Drs V. De Parades et J-D. Zeitoun

La fistule recto-vaginale est une pathologie redoutée en raison des difficultés de sa prise en charge thérapeutique.

Pour commencer, Jérémie Lefèvre et ses collaborateurs de Clichy ont rapporté leur série de patientes traitées par graciloplastie avec une stomie de dérivation. Cette série, déjà présentée l’année dernière, comporte 8 patientes dont 6 ont eu leur fistule obturée par cette technique avec un recul médian de 28 mois. Cependant, ce taux très honorable de 75 % de succès a été pondéré, de façon très honnête par les auteurs, en raison d’une dyspareunie dans certains cas et du fait d’une qualité de vie considérée comme altérée selon les patientes. Michel Queralto nous a rapporté son expérience du lambeau d’avancement effectué non par voie rectale, comme nous avons coutume de le faire, mais par voie vaginale (Illustration). La technique consiste en une fermeture-suture de l’orifice rectal, suivie, lorsque cela était possible, d’une myorraphie des releveurs recouvrant l’orifice préalablement fermé, le tout étant finalement recouvert par le lambeau vaginal. Aucune stomie n’a été faite. Il a réalisé ce geste chez 5 patientes, d’âge moyen 52 ans, ayant une maladie de Crohn quiescente sous traitement immuno-suppresseur, voire anti- TNF alpha. In fine, 3 ont été considérées comme guéries après un suivi médian de 24 mois. Il s’agit donc d’une technique envisageable lorsque la muqueuse rectale est scléreuse et/ou en cas de sténose ano-rectale empêchant l’accès chirurgical. Pour finir sur ce « casse-tête » thérapeutique, Jean-Luc Faucheron et ses collaborateurs ont fait le bilan de leur expérience pratique. Nous ne reviendrons pas sur les diverses techniques utilisées (drainage simple par séton, fistulotomie, colle biologique, lambeau d’avancement, etc.) chez leurs 35 patientes, d’âge moyen 33 ans, car l’intérêt n’était pas là. En fait, le message essentiel de ce poster était que le co-traitement par anti-TNF alpha ne semble pas avoir augmenté le taux de cicatrisation de ces fistules. En effet, elles n’ont guéri que dans 68 % des cas de la série (vs un taux « historique » de 70 %). C’est une information assurément iconoclaste mais, si on n’y croit pas, il suffit de critiquer la méthodologie statistique.

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