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Cancérologie

05 déc 2011

Faut-il encore faire un curage axillaire en cas de ganglion sentinelle atteint ?

C. NOS , A.-S. BATS, C. BENSAID, A. ACHOURI, F. LÉCURU Service de chirurgie gynécologique et sénologique. Hôpital européen Georges Pompidou, université René Descartes Paris V, Paris.
Armando Giuliano et coll. ont publié en 2010 les résultats de l’étude ACOZOG Z0011 qui conclut à l’inutilité du curage axillaire complémentaire en cas d’envahissement limité des ganglions sentinelles. Cette étude randomisée, effectuée chez deux groupes de 440 patientes, ne montrait pas de bénéfice, ni en termes de survie, ni en termes de récidives axillaires dans le groupe des femmes présentant 1 à 2 ganglions sentinelles métastatiques mais qui avaient eu un curage axillaire secondaire. Ce résultat a été annoncé comme une découverte scientifique importante au dernier symposium de San Antonio et fait l’objet depuis de nombreuses interrogations et remise en question sur nos pratiques.
Les conséquences de ce résultat sont potentiellement nombreuses. Les examens extemporanés n’ont plus lieu d’être, l’analyse moléculaire des ganglions sentinelles (SYSMEX) ne doit plus être développée, le nombre de ganglions prélevés ne compte plus, la chirurgie en deux temps disparait, etc. En fait, tout n’est pas aussi simple et nous allons vous livrer une analyse critique de l’essai ACOZOG Z0011 et rappeler pourquoi les curages axillaires restent recommandés chez les patientes N+. Tout d’abord, ou est la nouveauté ? Y a-t-il une différence avec l’étude NSABP B 04 faite dans les années 70 ? Pourquoi faiton des curages ? Que se passera- t-il réellement si l’on applique ce nouveau protocole en France ?   Quelle nouveauté ? Le résultat de cette étude n’apporte rien de nouveau concernant la survie globale. On sait depuis longtemps que la survie globale n’est pas dépendante du fait de retirer ou de laisser en place les ganglions de l’aisselle chez des patientes classées N0 clinique. Si l’on retourne à l’étude NSABP B 04 publiée en 1974, l’absence de curage axillaire dans les cancers du sein cliniquement N0 de < 3 cm n’impacte pas la survie globale, alors qu’on sait très bien qu’au moins 30 % de ces patientes présentent une aisselle envahie (avec au moins une métastase axillaire laissée en place). Le taux de survie était de 76 % à 5 ans dans cet essai pour les trois bras de l’étude (curage des trois niveaux de Berg, radiothérapie axillaire, rien). La situation est à peu près la même dans la nouvelle étude ACOZOG Z0011 ; en effet, on sait qu’on laisse au moins un ganglion positif chez environ 14 % des patientes en cas de GS micrométastatique et jusqu’à 40 % en cas de GS macrométastatique. D’après les données publiées par Giuliano, plus de 50 % des malades sans curage avaient un score de Tenon indiquant la réalisation d’un curage. En revanche, la survie globale à 5 ans est de 92 % dans les deux bras de ACOZOG Z0011 (GS N+ avec reprise par curage versus GS N+ sans reprise par curage).   Les récidives locales ganglionnaires Sur ce point, les résultats d’ACOZOG Z0011 sont innovants. Dans l’essai NSABP B 04, le taux de récidive axillaire à 5 ans était égal à 15 % (alors qu’environ 30 % de ces malades avaient des ganglions atteints, en place). Pour ACOZOG Z0011, le taux de récidive n’est que de 6,1 % à 5 ans, pour la même prévalence de ganglions métastatiques en place. La différence est donc majeure entre les deux études, ce qui mérite des explications. Dans le NSABP B 04, les patientes ne bénéficiaient quasiment pas de chimiothérapie, ni d’hormonothérapie, ni de radiothérapie pour beaucoup. Inversement, dans ACOZOG Z0011, le taux de traitement adjuvant (hormonothérapie, chimiothérapie, radiothérapie) est très élevé (96 %). On peut faire l’hypothèse que ces traitements contrôlent au moins partiellement l’aisselle. Enfin, le suivi de l’essai ACOZOG Z 0011 est court et correspond à la durée du traitement antihormonal (6 ans). Le nombre de récidives axillaires est-il inférieur à la fréquence des ganglions métastatiques laissés en place ? (à la différence du mélanome ou du cancer du col utérin ?). La radio-, l’hormonoet la chimiosensibilité du cancer du sein sont peut-être l’explication. Rappelons également que l’irradiation axillaire seule contrôle l’aisselle quasiment aussi bien que le curage chez les patientes N0 clinique. Enfin, lors de l’irradiation classique du sein, comme elle est pratiquée en France, la partie basse de l’aisselle où se trouvent la majorité des ganglions métastatiques est irradiée.   Pourquoi fait-on des curages ? Pour contrôler l’aisselle. On pourrait supprimer les curages et se baser uniquement sur l’analyse des ganglions sentinelles pour définir les indications de chimio- et hormonothérapie. La conséquence immédiate va être la modification des champs d’irradiation. Il n’est pas prouvé que la radiothérapie axillaire directe soit moins délétère qu’un curage. Le risque de lymphoedème est probablement moindre, mais il existe un risque réel de plexite radique, de fibrose musculaire, etc. Nous n’avons pas de données modernes sur ce sujet, les résultats de l’essai AMAROS n’étant pas encore disponibles. La morbidité des curages modernes reste aussi à revisiter et est probablement moindre que celle des gestes d’il y a vingt ans…   Que se passera-t-il si l’on applique ce nouveau protocole en France ? L’information issue du curage (nombre et type d’atteinte des ganglions) modifie actuellement les indications thérapeutiques (chimiothérapie, type de chimiothérapie, irradiation). Ne pas faire de curage impose de considérer toutes les patientes avec au moins un ganglion atteint de la même façon. Ne risque-t-on pas de voir les indications de chimiothérapie se développer ? Quelle sera la pratique des radiothérapeutes vis-à-vis de l’aisselle ? Cette attitude pose aussi la question d’une exploration radiologique de l’aisselle préopératoire (échographie, TDM, TEP-TDM) avant de décider d’un curage complémentaire. Enfin, quel sera le taux de récidive axillaire si la radiothérapie peropératoire (qui ne traite que le sein) se développe en France ?   Conclusion Il faut rester prudent à propos des résultats de cette étude. Les conclusions d’ACOZOG Z0011 seraient-elles les mêmes si les effectifs étaient plus importants et le recul plus long ? Certes, le curage systématique a vécu car il reposait uniquement sur des considérations anatomiques. Pour les patientes pN1, soit environ 40 % des femmes atteintes d’un cancer invasif du sein, l’objectif serait plutôt d’améliorer le ratio nombre de ganglions atteints/nombre de ganglions prélevés afin de limiter les conséquences du geste axillaire.  

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