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Cancérologie

01 sep 2011

Évolution des techniques de radiothérapie du cancer du sein

C. BOURGIER, S. HEYMANN, Institut Gustave Roussy, Villejuif
Grâce au dépistage organisé, le nombre de cancers du sein, de bon pronostic, diagnostiqués a augmenté. Ces derniers sont traités par chirurgie conservatrice suivie d’une radiothérapie de l’ensemble du sein puis d’une surimpression du lit de tumorectomie étalée sur 5 à 7 semaines dans la plupart des cas. Un schéma d’irradiation alternatif a été récemment proposé et recommandé par les sociétés savantes américaine et européenne pour les patientes à faible risque de récidive locale. Il s’agit d’un traitement par irradiation partielle accélérée du sein (5 jours de traitement au lieu de 6-7 semaines). Sont abordés ici le rationnel de ce traitement, les différentes techniques, les résultats publiés avec les toxicités et les perspectives de ce traitement.
Le cancer du sein reste le cancer le plus fréquent chez la femme, avec en France, une incidence qui ne cesse d’augmenter depuis les deux dernières décennies. Le dépistage systématique par mammographie chez les femmes âgées de 50 à 74 ans permet le diagnostic d’un nombre plus élevé de cancers du sein de stade précoce. La prise en charge loco-régionale de référence de ces cancers diagnostiqués précocement consiste en une chirurgie mammaire conservatrice, associée à un geste chirurgical ganglionnaire, suivie d’une radiothérapie postopératoire (étalée sur 5 à 7 semaines). Toutefois, cette prise en charge est en train de connaître des avancées, notamment en radiothérapie. En effet, la communauté des oncologues radiothérapeutes doit de plus en plus prendre en compte au quotidien la gestion des effets secondaires tardifs. Pour ce faire, il est possible d’optimiser technologiquement l’irradiation en proposant des traitements plus homogènes (radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité – RCMI). Il est très clairement établi que plus le volume mammaire est important, plus la répartition du dépôt de dose est inhomogène en son sein, plus le risque d’effets secondaires (fibrose, rétraction mammaire…) est important. En proposant des techniques d’irradiation par modulation d’intensité, il est probable que le risque de survenue de fibrose soit diminué au cours du temps(1). D’autres modalités d’irradiation peuvent également présenter des avantages non négligeables pour diminuer le risque d’effets secondaires au long cours, en particulier, en diminuant le volume d’irradiation mammaire. Il s’agit d’irradiation partielle accélérée du sein (IPAS).   Qu’est-ce que l’irradiation partielle du sein ? Classiquement, l’irradiation adjuvante d’un cancer du sein traité par chirurgie conservatrice intéresse le sein dans sa totalité et se déroule en 5 séances de 2 Gy par semaine pendant 5 semaines (50 Gy) avec, selon les écoles, l’addition d’un complément de dose de 16 Gy sur le lit de tumorectomie, soit 6 à 7 semaines de traitement. Le concept d’irradiation partielle accélérée du sein (IPAS) permet de proposer, chez les patientes présentant un cancer du sein de stade précoce à faible risque de récidive locale, une irradiation focalisée de courte durée (quelques heures à 5 jours de traitement) sans sur-risque de récidive locale (2).   Quelles sont les données de la littérature ? L’efficacité de l’IPAS est en cours d’évaluation par des essais randomisés comparant « irradiation conventionnelle de 5 semaines versus IPAS ». L’essai national hongrois (Polgar, 2010) a constaté un risque de récidive locale (RL) et une survie globale (SG) similaires entre les 2 bras de traitement (RL = 4,7 % versus 3,4 % à 5 ans ; SG = 94,6 % vs 91,8 % à 5 ans, respectivement) parmi 258 patients. L’essai TARGIT-A (Vaidya, 2010) a récemment montré une équivalence entre les 2 schémas d’irradiation au sein d’une population de plus grande taille (2 232 patientes) avec un risque de récidive locale à 4 ans de 1,2 % dans le bras IPAS vs 0,95 % dans le bras contrôle. En tenant compte de l’ensemble de ces données avec un recul médian de 4 à 5 ans au minimum, des recommandations européennes et américaines ont été émises autorisant de traiter une population sélectionnée de patientes par IPAS en dehors de tout essai clinique (3,4). Ceci n’est envisageable qu’à la condition qu’elles soient informées que le traitement standard reste l’irradiation mammaire de l’ensemble du sein sur 5 à 7 semaines, que le recul médian des essais d’IPAS reste limité (environ 5 ans). Par ailleurs, il est impératif que l’équipe prenant en charge ces patientes soit reconnue comme experte en cette technique. La population intéressée concerne les patientes âgées de plus de 60 ans ayant un carcinome canalaire infiltrant pT1N0, unifocal, exprimant les récepteurs hormonaux, ne surexprimant pas l’oncoprotéine Her2.  Figure. Modalités d’irradiation partielle. 1 et 4 : intraopératoire ; 2 : curiethérapie ; 3 : mammosite ; 5 : irradiation 3D-conformationnelle. Quels sont les effets secondaires ? Ils dépendent essentiellement de la technique d’IPAS utilisée. Après irradiation 3D-conformationnelle, les effets secondaires font actuellement l’objet de polémique en raison de récentes publications ayant rapporté un taux de fibroses rétractiles ou de pneumopathies radio-induites inacceptable (5-7). Cependant, ces effets secondaires sont essentiellement liés à une planification de traitement inadéquate. En effet, d’autres équipes rapportent une tolérance satisfaisante de cette technique (ASTRO 2008) (8) sous réserve de respecter strictement les contraintes dosimétriques recommandées (9-12).   Est-ce une méthode accessible partout en France ? Alors qu’aux États-Unis cette technique est déjà bien implantée, l’accès à cette nouvelle modalité reste encore limité en France. En effet, seuls quelques centres permettent cette offre de soin selon différentes modalités : intraopératoire (13), mammosite (14), curiethérapie à bas débit de dose(15), radiothérapie externe 3D-conformationnelle (8). La technique d’irradiation actuellement la plus utilisée est l’irradiation 3D-conformationnelle car elle est accessible dans tous les centres de radiothérapie. D’autres techniques sont utilisées (curiethérapie, mammosite, technique intraopératoire – INTRABEAM), mais moins répandues car dépendantes des installations de radiothérapie.  

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