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Imagerie

21 juin 2009

Endométriose. Quelle imagerie ? Quand et pourquoi ?

A.-E. MILLISCHER-BELLAÏCHE Hôpital St Vincent de Paul, Paris
Dans un contexte d’endométriose, l’échographie endovaginale semble être, aujourd’hui, l’examen radiologique à effectuer de première intention par un opérateur expérimenté. Les autres examens radiologiques (écho-endoscopie rectale, résonance magnétique nucléaire, scanner spiralé avec reconstruction multiplanaire) ne seront indiqués qu’en fonction des résultats de l’interrogatoire, de l’examen clinique et de cette échographie.
L’endométriose est une pathologie dont la physiologie est énigmatique et encore controversée (1). Elle est définie par l’implantation de glandes endométriales ectopiques en dehors de l’utérus. La théorie la plus vraisemblable est celle d’une dissémination des cellules endométriales par régurgitation menstruelle rétrograde, hypothèse avancée par Sampson en 1927. Plusieurs techniques d’imagerie peuvent évaluer les lésions, comprenant échographie endovaginale, écho-endoscopie rectale et imagerie par résonance magnétique. Il existe trois formes d’endométrioses : – l’endométriose superficielle correspond à la présence de cellules endométriales dans la cavité péritonéale ; – les endométriomes ovariens correspondent au développement de kystes hémorragiques sur les ovaires ; – l’endométriose profonde correspond à la présence de lésions endométriosiques à plus de 5 mm sous le péritoine. Ces trois types de lésions sont en fait très souvent associés, en raison d’une étiopathogénie probablement commune. L’examen clinique ou la coelioscopie diagnostique ont des limites (2). La cartographie précise des lésions sera donc réalisée à l’aide d’examens complémentaires :   l’échographie endovaginale, actuellement reconnue comme performante dans la détection des endométriomes ovariens (3-5), s’avère aussi efficace dans la détection des atteintes sous-péritonéales et digestives (3,4). Cela confirme donc l’attitude actuelle qui est de prescrire, en premier lieu, cet examen dans un contexte de suspicion d’endométriose ;   l’imagerie par résonance magnétique (IRM), technique d’imagerie en coupes étudiant l’ensemble de la sphère pelvienne, s’est imposée ces dernières années comme un examen de choix pour le diagnostic et la cartographie des lésions d’endométriose (6). Les lésions digestives restent très bien visualisées par l’écho-endoscopie rectale (7-9) ;   le scanner spiralé, avec reconstructions multiplanaires, aurait une place dans la détection de lésions hautes, colosigmoïdiennes, actuellement sous-estimées par les autres imageries. La cartographie radiologique doit être complète, précise et systématique, selon un plan d’interprétation bien précis. Un élément majeur doit apparaître : existe-t-il une atteinte digestive (6 à 30 % des cas) ?   Échographie pelvienne sus-pubienne et endovaginale Elle détermine la présence d’adénomyose (figures 1a et 1b) et d’endométriomes (figure 2). Figure 1. Adénomyose. 1a. Échographie pelvienne : volumineux utérus d’aspect « globuleux », avec atténuation nette des ultrasons. 1b. Focalisation échographie : cryptes anéchogènes et hyperéchogènes de répartition éparse au sein du myomètre traduisant les cryptes glandulokystiques d’adénomyose. Figure 2. Endométriomes. Échographie de deux endométriomes accolés l’un à l’autre : formations échogènes, homogènes avec renforcement postérieur et petites cloisons de refend non vascularisées. Les atteintes profondes souspéritonéales postérieures et antérieures seront, au mieux, dépistées afin de classer d’emblée le degré de gravité de l’endométriose. Un épaississement des ligaments utéro-sacrés peut être correctement visualisé (figure 3). Figure 3. Endométriose profonde intéressant un ligament utérosacré. Échographie endovaginale : épaississement « spiculé » infiltrant un ligament utérosacré qui présente un aspect nodulaire. De même, une infiltration du cul-de-sac (CDS) vaginal postérieur sera facilement visible, à condition de connaître l’aspect du CDS vaginal postérieur (figures 4a et 4b).  Figure 4. Endométriose profonde intéressant le cul-de-sac vaginal postérieur. 4a. Échographie endovaginale retrouvant un épaississement du cul-de-sac vaginal postérieur en vue sagittale (> 5 mm), tandis qu’il est normalement fin et régulier lorsqu’il n’est pas infiltré. L’atteinte digestive est aussi très bien évaluée (3,4) (figure 5).   Figure 5. Endométriose digestive. Échographie endovaginale : infiltration nodulaire hypoéchogène, de morphologie oblongue, infiltrant la paroi antérieure du rectosigmoïde. L’écho-endoscopie rectale va confirmer et préciser l’atteinte digestive(7). L’analyse de la paroi vésicale se fait par voie sus-pubienne et endovaginale. Le nodule endométriosique est un nodule infiltrant la séreuse et la musculeuse, rarement la muqueuse, prenant un aspect hyperéchogène (figure 6).  Figure 6. Endométriose vésicale. Échographie endovaginale, vessie en semi réplétion : épaississement irrégulier, nodulaire de la paroi vésicale. Il doit être repéré, vessie pleine, par voie sus-pubienne, puis analysé par voie endovaginale. Attention, un examen, vessie vide, peut sous-estimer la lésion. Un examen de la région cæcogrélique avec la sonde superficielle (7 MHz) sera quasi systématiquement réalisé afin de rechercher une atteinte cæcale ou appendiculaire.   IRM abdomino-pelvienne Cette imagerie confirmera et surtout précisera les données de l’échographie. Les lésions hémorragiques apparaîtront sous forme d’hypersignal T1 (figure 7), les lésions fibromusculaires en hyposignal T2 avec des contours volontiers spiculés (6). Figure 7. Endométriome. IRM séquence T1 : volumineux kyste endométriosique apparaissant en hypersignal T1 sur les séquences avec saturation de graisse. Figure 8. Endométriose profonde du torus uterinum. IRM séquence T2 : lésion nodulaire du torus uterinum, en hyposignal T2, traduisant la nature fibreuse. Les atteintes du torus uterinum (figure 8), des ligaments utérosacrés (figure 9) se traduiront par un épaississement irrégulier ou spiculé. Figure 9. Endométriose profonde du ligament utérosacré (LUS) droit. IRM séquence T2 : lésion nodulaire irrégulière de la racine du LUS droit.  Figure 10. Endométriose du cul-de-sac (CDS) vaginal postérieur. IRM séquence T2 : infiltration nodulaire du CDS vaginal postérieur. Très souvent, une atteinte du cul-de-sac vaginal postérieur est associée, marquée par un épaississement de plus de 4 à 5 mm, en hyposignal T2 (figure 10). D’autres lésions doivent être recherchées. Les uretères doivent être examinés depuis leur abouchement vésical, lors de leur passage paramétrial et en périovarien. Les nerfs sciatiques doivent être suivis depuis leur émergence sacrée jusqu’au passage sous le muscle pyramidal. Figure 11. Endométriose digestive. IRM séquence T2 avec opacification digestive : infiltration de la paroi antérieure du rectosigmoïde. Les atteintes digestives rectosigmoïdiennes (figure 11) (75 à 90 % des atteintes digestives) se situent en majorité au niveau de la charnière rectosigmoïdienne. La lésion est une masse en hyposignal T2, infiltrant de manière extrinsèque la paroi rectale, effaçant l’interface graisseuse inter-recto-utérine. L’infiltration vésicale se caractérise souvent par un nodule oblong plutôt en hyposignal T2 (figures 12a et 12b).   Figure 12. Endométriose digestive et vésicale. Coupe axiale T2 (a) et coupe sagittale T2 (b). Les flèches jaunes montrent l’atteinte antérieure et postérieure. L’adénomyose sera précisément diagnostiquée sur une augmentation de l’épaisseur de la zone jonctionnelle (tiers interne du myomètre) et/ou la présence de formations kystiques dans cette zone jonctionnelle (figures 13a et 13b).  Figure 13. Adénomyose. IRM sagittale séquence T2 : la zone jonctionnelle est épaissie (a), parfois « constellée » de multiples hypersignaux T2 (b) traduisant la présence de lésions glandulokystiques typiques d’adénomyose. Scanner multicoupes avec reconstructions coronales et sagittales  Figure 14. Endométriose isolée du sigmoïde. Scanner avec opacification digestive retrouvant une infiltration nodulaire endométriosique méconnue par les autres examens. Cette imagerie doit être réservée lorsqu’il existe une symptomatologie digestive, sans lésion rectale retrouvée sur les précédents examens. Le scanner ne sera pas réalisé systématiquement. Elle permet d’optimiser le diagnostic des lésions sigmoïdiennes et cæco-gréliques. Les lésions apparaissent sous forme de nodules de morphologie oblongue à raccordement pariétal obtus (figure 14). En regard, on retrouve souvent une discrète infiltration rétractile de la graisse péritonéale au contact.   Écho-endoscopie rectale Cette technique intervient en complément des autres afin de préciser au mieux les atteintes endométriosiques postérieures, en particulier les atteintes de la paroi digestive. Cependant, l’exploration est limitée au bas sigmoïde, sous-estimant les localisations digestives hautes et cæco-gréliques.

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