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Chirurgie

13 déc 2006

Défendre l’hystérectomie

Dr Jean-Michel Brideron
SFG – Paris. Le Professeur Madelanat a profité de la tribune offerte par les Huitièmes Journées Européennes de la Société Française de Gynécologie pour nous livrer ses sentiments concernant la place de l’hystérectomie dans l’arsenal thérapeutique du gynécologue.
On connaît tous les deux particularités de la gynécologie hexagonale avec, d’une part, ses gynécologues médicaux censés lutter contre le « prurit » chirurgical de certains chirurgiens et, d’autre part, l’utilisation larga manu des progestatifs de synthèse, voire des agonistes du GNRh dans de multiples indications (mastodynie, adénomyose, syndrome prémenstruel, troubles de l'ovulation, THS, contraception, etc.). Sur l’efficacité de la gynécologie médicale à empêcher certaines hystérectomies, rien n¹est démontré et les coûts des traitements et de la surveillance itérative et prolongée sont à mettre en balance avec ceux de l¹acte chirurgical. Les progestatifs, efficaces dans certaines indications précises, présentent des risques à long terme qui se précisent au fil des publications avec un effet mammaire potentiellement moins anodins qu¹il n’y paraissait au premier abord et qui en limite l¹usage prolongé. Les chirurgiens gynécologues participent eux-mêmes au discrédit parfois jeté sur l’hystérectomie. La mode est de proposer des procédures faiblement invasives ayant pour objet de détruire l’endomètre tout en conservant l’organe. Les techniques sont diverses dans une sorte de « concours LEPINE » de la méthode chirurgicale : cryocoagulation, thermolyse, vaporisation, carbonisation, lasérisation, résection, ultrasonodestruction, etc. Le recul que donne une longue pratique autorise à émettre quelques réserves face à ces endométrectomies censées éviter l’hystérectomie. D’une part, il n’a pas été noté de diminution des hystérectomies dans les pays qui ont vu se développer intensivement ces procédures. D’autre part, les facteurs d’échecs sont clairement identifiés et les synthèses comme celles de la Bibliothèque Cochrane montrent bien que le risque d’échec à moyen terme est loin d’être négligeable. Il peut en effet atteindre 40 % dans certaines séries. De ce fait, l’hystéroscopie opératoire et ses avatars apparaissent plus comme une pratique additionnelle et un concurrent du traitement médical des pathologies gynécologiques bénignes que comme une véritable alternative à l’hystérectomie. Passons rapidement sur les techniques d’embolisation sélective, très prometteuses entre des mains expérimentées, mais dont on ne sait rien de l’efficacité réelle et des risques d’échec et de complication en cas de multiplication des centres embolisateurs. Sans parler des inconnus concernant le devenir de ces utérus embolisés y compris sous traitement hormonal substitutif (TSH). Les critiques concernant les conséquences anatomiques, fonctionnelles et sexuelles de l’hystérectomie n’ont jamais trouvé de confirmation évidente face à une procédure à la morbidité réduite et d’efficacité constante, et sur ce point, la conservation cervicale n’apporte aucun avantage appréciable.  Une réserve doit cependant être formulée en ce qui concerne la voie d’abord et la lente – trop lente – pénétration de la voie vaginale au niveau national. Les suites post-opératoires d’une intervention par voie vaginale ne sont en effet en rien comparables à l’hystérectomie par voie abdominale, comme l’avait montré en son temps, Daniel Dargent, redécouvreur de cette procédure en France. Enfin, à l’heure où le TSH, principalement son composant progestatif, a montré son effet pathogène sur le sein, on en viendrait presque à proposer l’hystérectomie pour s’affranchir de la prescription de progestatif… Bref, tous ces éléments conduisent à reconsidérer la place de l’hystérectomie dans l’arsenal thérapeutique de la pathologie gynécologique bénigne de l’utérus. Sans atteindre les excès rencontrés dans certains pays, l’hystérectomie mérite d’être présentée aux patientes comme un traitement toujours efficace et aux risques et effets secondaires très limités entre des mains compétentes.

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