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Contraception

03 déc 2009

Contraception hormonale et masse osseuse

J. SARFATI*, M.-C. de VERNEJOUL** * Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, ** Hôpital Lariboisière, Paris
Les effets majeurs des estrogènes sur le squelette de la femme sont bien connus en raison de l’effet de la ménopause sur la masse osseuse. Les contraceptions estroprogestative et progestative pure sont utilisées par de très nombreuses femmes de manière prolongée et de plus en plus précocement au cours de la vie reproductive. Bien que de nombreux facteurs jouent sur le capital osseux – facteurs génétiques, activité physique, facteurs nutritionnels –, les estrogènes sont les principaux régulateurs du tissu osseux chez la femme. Il est donc légitime de s’interroger sur l’impact de ces différentes formes de contraception sur le capital osseux.
Contraception estroprogestative Dans la population générale De nombreuses études ont été réalisées sur le sujet, mais elles sont majoritairement de médiocre qualité méthodologique. Les cinq études retenues par la dernière revue de la littérature (1) qui comparaient deux types de pilules estroprogestatives ne montrent pas de différence significative sur la densité minérale osseuse (DMO) à un an, selon la dose d’éthinylestradiol (EE) (10, 20 ou 30 μg), le progestatif utilisé (noréthindrone ou désogestrel) ou son dosage. Mais les résultats de plusieurs autres études, non randomisées, font penser que, derrière cette neutralité apparente, se cachent des situations différentes selon qu’il s’agit de femmes jeunes, en phase d’acquisition du pic de masse osseuse, de patientes âgées de plus de 25 ans ou de patientes en périménopause.   Chez les adolescentes Il est logique de penser que les effets osseux potentiels de l’EE puissent être fonction du niveau de remodelage osseux sousjacent. Chez des adolescentes qui sont encore en phase d’acquisition de masse osseuse, deux études récentes retrouvent une différence de gain de masse osseuse (MO) entre le groupe de femmes jeunes utilisatrices de pilule EP et le groupe des non-utilisatrices. La première étude(2), menée chez des femmes âgées de 18 à 24 ans, a comparé les patientes sous contraception EP, introduite moins de 3 ans après les premières règles et prise pendant plus de 2 ans, à un groupe témoin ne prenant pas de contraception EP. Une baisse significative de 10 % de la DMO fémorale et non significative de 5 % de la DMO lombaire a été observée dans le groupe de patientes sous contraception EP versus le groupe témoin. Dans cette étude transversale, différents types de contraception étaient utilisés tant pour la dose d’EE (20 ou 30 μg) que pour le progestatif associé. Dans la deuxième(3) menée chez des adolescentes de 12 à 19 ans, de la même façon, un gain moindre, significatif, de DMO lombaire et fémorale était retrouvé dans le groupe utilisant une contraception EP depuis plus de 2 ans. Ces études suggèrent donc un potentiel effet délétère sur l’os de l’utilisation des contraceptions orales combinées chez les jeunes femmes, plus particulièrement si elle est débutée précocement (c’est-à-dire au cours des 3 années qui suivent la ménarche). Ces résultats demandent cependant confirmation dans d’autres cohortes et dans des études prospectives de plus longues durées.   Contraception progestative pure Les méthodes de contraception progestative se sont développées avec les contre-indications aux estrogènes ou la volonté d’en diminuer les taux circulants. Les effets de la progestérone sur le tissu osseux in vitro sont partagés. En pratique, l’effet osseux de la contraception progestative passe surtout par son influence sur le taux d’estradiol plasmatique. Par voie orale  Contraception microprogestative pure Il n’existe pas d’étude évaluant le retentissement osseux de la contraception orale microprogestative par lévonorgestrel (Microval®), désogestrel (Cerazette ®) ou noréthistérone (Milligynon ®) Par extrapolation, ce type de contraception pourrait avoir un retentissement osseux par une action antigonadotrope potentielle. Une étude (4) a comparé l’inhibition de l’ovulation au sein de deux groupes, désogestrel ou lévonorgestrel où le désogestrel pourrait avoir un effet antigonadotrope plus important que le lévonorgestrel, ce qui lui permet de diminuer les contraintes liées au respect des horaires des prises, mais aucune donnée ne permet de suspecter un retentissement osseux de ce composé. Des études complémentaires mesurant la DMO chez les patientes prenant ce type de contraception au long cours permettraient de conclure quant à leur éventuel impact sur la masse osseuse.  Contraception macroprogestative pure Nous ne disposons, là non plus, d’aucune donnée. Ce type de contraception n’est pratiquement utilisé qu’en France (hors AMM) et elle est souvent responsable d’une aménorrhée hypoestrogénique en raison de l’action antigonadotrope puissante des composés utilisés (acétate de nomégestrol, acétate de chlormédinone, promégestone). De ce fait, on ne peut pas éliminer la possibilité d’une accélération de la perte osseuse induite par l’hypoestrogénie. Par voie injectable Contrairement aux autres progestatifs, la contraception par voie injectable utilisant l’acétate de médroxyprogestérone (DMPA) a été étudiée sur le plan osseux et a été associée à des conséquences osseuses. Chez les adolescentes, quatre études (5) ont mis en évidence une diminution significative de la DMO des utilisatrices comparativement aux non-utilisatrices ; cette différence est due à la fois à une perte osseuse chez les utilisatrices et à un gain chez les nonutilisatrices. Cet effet délétère sur la masse osseuse serait d’autant plus marqué que la contraception est débutée avant le pic de masse osseuse et qu’elle est prolongée, mais il est important de préciser que l’utilisation de DMPA n’a jamais été corrélée, de façon significative, à un risque ultérieur de fracture et que, chez des femmes ménopausées, on ne distingue pas, d’un point de vue osseux, les anciennes utilisatrices de DMPA. Par voie parentérale Le développement récent de la contraception par implant souscutané de progestatif a également conduit à s’interroger sur les conséquences potentielles de ce type de contraception sur le tissu osseux. Il assure une inhibition de l’ovulation par un effet antigonadotrope, mais les concentrations moyennes d’estradiolémie restent au-dessus du niveau observé en phase folliculaire précoce. Cela a été confirmé par une étude ouverte menée chez 73 Finlandaises âgées de 18 à 40 ans(5) qui a comparé les effets sur le taux d’estradiol et sur la DMO à 2 ans chez des femmes ayant un implant d’étonogestrel ou un dispositif intrautérin. Aucune variation significative du taux d’estradiol et de la DMO lombaire, fémorale et radiale n’a été observée dans les deux groupes.   POINTS À RETENIR • L’effet osseux de la contraception estroprogestative combinée pourrait dépendre de l’âge de la mise en route de la contraception : chez la jeune fille et avec 20 μg d’EE, la contraception estroprogestative pourrait réduire le pic de masse osseuse et la prudence s’impose quant à l’utilisation de ce type de contraception en période péripubertaire, notamment dans les trois premières années qui suivent la ménarche. Après 35 ans et avec 30 μg d’EE, au contraire, la contraception estroprogestative pourrait avoir un effet neutre, voire protecteur. • La contraception progestative pure est une nécessité chez les femmes ayant une contre-indication ou une intolérance aux estrogènes. La contraception par DMPA est indiscutablement associée à une perte osseuse, d’autant plus marquée qu’elle est débutée avant le pic de masse osseuse et qu’elle est prolongée, mais elle est en partie réversible à l’arrêt du traitement. • Les effets de la contraception microprogestative et macroprogestative par voie orale restent à étudier. Les implants progestatifs ne semblent pas avoir d’effet délétère osseux. Dans tous les cas, le risque osseux de la contraception progestative est faible, quand il existe, et nécessite une évaluation des facteurs de risque cliniques d’ostéoporose. Un examen densitométrique de dépistage pourrait se discuter au cas par cas.

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